凌 勇 李紅梅 夏東云 (浙江紹興市婦幼保健院 312000)

妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因之一，適時(shí)終止妊娠是重要的處理措施。我院近年來(lái)對(duì)重度子癇前期產(chǎn)婦自然分娩時(shí)采用連續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛取得較滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年1月至2008年12月，我院共收治重度子癇前期產(chǎn)婦204例，診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度以全日制高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版為依據(jù)[1]。其中118例(57.8%)因胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、臀位、早產(chǎn)、貧血、要求剖宮產(chǎn)及經(jīng)產(chǎn)婦等原因予以剔除。將入選的86例(42.2%)單胎頭位、足月、要求陰式分娩、無(wú)陰式分娩及分娩鎮(zhèn)痛禁忌證的初產(chǎn)婦分為兩組:觀察組44例，年齡(26.8±1.7)歲，身高(154.3±11.2)cm，體重(67.4±5.1)kg，孕周(39.4±4.2)周，宮頸Bishop評(píng)分(7.8±1.3)分；對(duì)照組42例，其年齡、身高、體重、孕周、宮頸Bishop評(píng)分等相關(guān)因素與觀察組大體相似。

1.2 方法 兩組均視病情予解痙、降壓、促宮頸成熟等治療；若未臨產(chǎn)則予以人工破膜加縮宮素(催產(chǎn)素)引產(chǎn)。產(chǎn)婦宮口開(kāi)2cm時(shí)送入產(chǎn)房。①觀察組：給予硬膜外麻醉，取L2～3或L3～4間隙穿刺入硬膜外腔，置硬膜外導(dǎo)管。首次注入0.2%羅哌卡因(ROP)3～5ml，如無(wú)全脊麻癥狀，留置導(dǎo)管，接可控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)注入0.125%羅哌卡因(內(nèi)含芬太尼2mg/L)，首劑6～8ml，維持量5～6ml/h，設(shè)定追加時(shí)間為15min，追加劑量2ml/h，根據(jù)個(gè)體鎮(zhèn)痛效果調(diào)整。分娩結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管結(jié)束分娩鎮(zhèn)痛。由助產(chǎn)士對(duì)入組產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一的陪產(chǎn)管理，負(fù)責(zé)產(chǎn)程、指標(biāo)觀察，生活照顧，心理、生理指導(dǎo)，與產(chǎn)婦進(jìn)行情感溝通交流及接生，直至產(chǎn)婦產(chǎn)后回病房。②對(duì)照組：除未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛外，其他方法同觀察組。兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)有宮縮抑制時(shí)積極予以催產(chǎn)素靜脈滴注或(和)人工破膜。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 以WHO疼痛分級(jí)法進(jìn)行評(píng)級(jí)。0級(jí):無(wú)痛，心情平靜;Ⅰ級(jí):輕度腰腹酸痛，心情尚可，極易耐受;Ⅱ級(jí)：明顯腰腹酸痛，心情不安，不易耐受;Ⅲ級(jí):強(qiáng)烈腰腹酸痛，心情明顯不安，無(wú)法耐受。

1.3.2 產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù) 分娩時(shí)每15min監(jiān)測(cè)1次血壓（測(cè)算平均動(dòng)脈壓）、心率、呼吸及血氧飽和度；記錄產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、不良反應(yīng)、胎兒窘迫，新生兒窒息、產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后尿潴留等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛比較 觀察組:鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(12.67±5.65)min，鎮(zhèn)痛完善時(shí)間(21.32±10.87)min。疼痛評(píng)級(jí)0～Ⅰ級(jí)41例(93.2%)，Ⅱ級(jí)3例(6.8%)，無(wú)Ⅲ級(jí)病例。對(duì)照組：疼痛評(píng)級(jí)Ⅱ級(jí)4例（9.5%），Ⅲ級(jí)38例（90.5%），無(wú)0～Ⅰ級(jí)病例。兩組間評(píng)分0～Ⅰ級(jí)者比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.79，P＜0.01)。

2.2 兩組平均動(dòng)脈壓、呼吸、心率、血氧飽和度比較 詳見(jiàn)表1。

表1顯示，觀察組鎮(zhèn)痛后平均動(dòng)脈壓、心率及呼吸較鎮(zhèn)痛前明顯降低、減慢；與同時(shí)段對(duì)照組比較也明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組鎮(zhèn)痛前、后血氧飽和度與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組分娩方式、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后尿潴留、催產(chǎn)素使用率情況比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)程中平均動(dòng)脈壓、呼吸、心率、血氧飽和度比較 （s）

表1 兩組產(chǎn)程中平均動(dòng)脈壓、呼吸、心率、血氧飽和度比較 （s）

平均動(dòng)脈壓(mmHg)心率(次/min)呼吸(次/min)血氧飽和度(%)鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全 胎兒娩出 鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全 胎兒娩出 鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全 胎兒娩出 鎮(zhèn)痛前 宮口開(kāi)全 胎兒娩出觀察組 44128.2±12.4 111.2±11.7 108.2±10.6 101.4± 9.1 96.1± 8.9 93.6±8.220.0±2.1 7.2±1.9 16.4±1.6 97.2±1.6 98.5±10.1 99.3± 9.9對(duì)照組 42123.2±11.7 129.8±12.7 128.7±12.3 101.9±10.9 109.8±11.1 102.1±9.920.8±2.0 22.3±2.9 20.5±1.9 97.1±9.2 97.5± 9.4 99.1±10.0 t 1.921 7.068 8.291 0.231 6.329 4.344 1.807 28.689 10.843 0.071 0.475 0.093 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組 別 例數(shù)

表2 兩組分娩方式、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后尿潴留、催產(chǎn)素使用情況比較 [例（%）]

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較 （s）

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較 （s）

組 別 例數(shù) 總產(chǎn)程（min）第一產(chǎn)程（min）第二產(chǎn)程（min）第三產(chǎn)程（min）產(chǎn)后出血量（ml）觀察組 44 467.3± 2.5 418.0±47.3 57.2±23.6 6.0±2.2 215.2±55.0對(duì)照組 42 536.2±40.2 486.0±55.4 53.4±22.4 6.3±2.4 220.4±57.6 t 11.349 6.131 0.765 0.605 0.428 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

表2顯示，觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后尿潴留、催產(chǎn)素使用率等指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較 見(jiàn)表3。

表3顯示，觀察組總產(chǎn)程和第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第二、三產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后出血量?jī)山M基本相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 分娩鎮(zhèn)痛副反應(yīng) 觀察組產(chǎn)后1～4天有3例(6.8%)出現(xiàn)頭痛及腰背痛，出院時(shí)均自行緩解。

3 討論

妊娠期高血壓，尤其是重癥子癇前期，產(chǎn)婦子宮收縮疼痛可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，使血管收縮加劇，產(chǎn)婦的耗氧量明顯增加，血壓持續(xù)增高，給產(chǎn)婦和胎兒帶來(lái)危險(xiǎn)。由此，對(duì)于妊娠期高血壓，特別是重癥子癇前期的產(chǎn)婦，在自然分娩中實(shí)施鎮(zhèn)痛可有效地減少分娩中的危險(xiǎn)因素。采用連續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，其神經(jīng)阻滯的階段性強(qiáng)，阻滯了子宮下段、宮頸、骨盆底及陰道的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(L1～S4)，降低了盆底的阻力，有利于胎頭下降及宮口擴(kuò)張。本文觀察組的總產(chǎn)程和第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，與張秀蘭等[2]認(rèn)為硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可有效縮短產(chǎn)程等觀察相一致。

由于采用分娩鎮(zhèn)痛，觀察組鎮(zhèn)痛后平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸等較鎮(zhèn)痛前明顯降低、減慢，與同時(shí)段對(duì)照組比較也明顯降低。其機(jī)制是:①胸腰段脊神經(jīng)阻滯后腹肌松弛，妊娠子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致靜脈回流障礙，心排出量減少;②交感神經(jīng)阻滯后外周血管擴(kuò)張，平均動(dòng)脈壓下降;③分娩鎮(zhèn)痛通過(guò)阻滯感覺(jué)神經(jīng)的傳入和交感神經(jīng)的傳出，減少兒茶酚胺、內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的釋放，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，減少產(chǎn)婦對(duì)氧的消耗，減少疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高;④分娩過(guò)程中采取一對(duì)一的全產(chǎn)程陪產(chǎn)，緩解了產(chǎn)婦緊張情緒，避免血壓波動(dòng)和心率、呼吸的加快。

本文對(duì)重度子癇前期產(chǎn)婦采用分娩鎮(zhèn)痛，減少了子癇、腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)有效降低了胎兒宮內(nèi)窘迫、代謝性酸中毒等情況，降低了產(chǎn)婦分娩的風(fēng)險(xiǎn)。筆者提示，在行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，達(dá)到疼痛緩解即可，不一定要求完全無(wú)痛，對(duì)進(jìn)入第二產(chǎn)程的產(chǎn)婦盡量不用藥或減少用藥，指導(dǎo)準(zhǔn)確使用腹壓。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:92-99.

[2]張秀蘭，陸瑞光，滕永華，等.持續(xù)硬膜外全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛加全產(chǎn)程陪產(chǎn)的臨床觀察[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(1):41-43.