管敏昌 湯衛(wèi)紅 杭金國 王靈華 周華斐 姚澤忠 (浙江臺州醫(yī)院路橋院區(qū) 318050)

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是引起新生兒死亡、兒童殘疾、智力障礙的疾病之一，早期干預(yù)治療可減少神經(jīng)行為異常，減少后遺癥及死亡率。我院2003-2006年應(yīng)用亞低溫治療儀輔助治療新生兒缺氧缺血性腦病，提高了臨床治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選擇2003年1月至2006年1月我院新生兒科住院的中、重度新生兒缺氧缺血性腦病患兒160例，所有病例均于入院時做頭顱CT和B超，符合我國新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且均為足月正常出生體重新生兒，無先天畸形、顱內(nèi)出血、生長發(fā)育遲緩及伴隨其他嚴(yán)重疾病。將160例分為治療組和對照組各80例。治療組男47例，女33例；中度45例(56.2%)，重度35例(43.8%)。對照組男45例，女35例；中度43例(53.8%)，重度37例(46.2%)。兩組性別及病情相似，年齡、胎齡及新生兒行為神經(jīng)(NBNA)測定結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組入院時年齡、胎齡及NBNA水平比較 (s)

表1 兩組入院時年齡、胎齡及NBNA水平比較 (s)

組 別 例 數(shù) 年齡(h)胎齡(周)NBNA(分)治療組 80 3.3±1.4 38.6±1.4 32.7±4.3對照組 80 2.9±1.2 38.2±1.6 31.8±5.8 t 1.94 1.68 1.12 P＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

1.2 治療 對照組(常規(guī)治療)在保證足夠的氧和保持良好的通氣情況下，給予常規(guī)鎮(zhèn)靜、止驚及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上采用我科引進(jìn)的麥森科技有限公司生產(chǎn)的亞低溫治療儀進(jìn)行選擇性頭部亞低溫治療，降溫帽置于新生兒頭部，降溫帽溫度設(shè)為5～10℃，在30～60min內(nèi)使新生兒鼻咽溫度達(dá)34℃、體溫(肛溫)34.5～35℃，并維持72h。亞低溫治療72h后，自然復(fù)溫，必要時給予遠(yuǎn)紅外輻射復(fù)溫。復(fù)溫速度不超過0.5℃/h，總的復(fù)溫時間≥5h，復(fù)溫過程中監(jiān)測肛溫，體溫恢復(fù)正常后每隔4h測量體溫。

1.3 觀察指標(biāo) 2、12、24月齡進(jìn)行Bayley嬰兒發(fā)育量表測定。24月齡觀察其腦癱、癲癇、視盲發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例剔除情況 對照組剔除病例16例(20.0%):死亡3例，其中多臟器功能衰竭死亡2例，生后68小時出現(xiàn)肺出血而死亡1例；因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療2例；失訪11例。治療組剔除病例12例(15.0%)：死亡2例，為多臟器功能衰竭死亡；因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療2例；失訪8例。

2.2 兩組患兒2、12、24月齡的Bayley嬰兒發(fā)育量表測定結(jié)果(表2)

表2 兩組不同月齡Bayley嬰兒發(fā)育量表測定結(jié)果 (s)

表2 兩組不同月齡Bayley嬰兒發(fā)育量表測定結(jié)果 (s)

?

由表2可見，治療組無論在表1中的哪個年齡段其Bayley嬰兒發(fā)育量表測定結(jié)果均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組后遺癥發(fā)生情況(表3)

表3 兩組后遺癥發(fā)生情況 [例(%)]

由表3可見，治療組的腦癱、癲癇及視盲發(fā)生率略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 不良反應(yīng) 治療組有2例(2.9%)治療過程中出現(xiàn)竇性心跳減慢，但心率都在90～110次/min，復(fù)溫后恢復(fù)正常。

3 討論

亞低溫可降低腦細(xì)胞的新陳代謝和氧耗，提高缺血腦組織的缺血耐受力，從而減少氧自由基、NO、興奮性氨基酸的產(chǎn)生和鈣超載形成來發(fā)揮其抗損傷神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用[2]。亞低溫能抑制兒茶酚胺等內(nèi)源性毒性物質(zhì)和細(xì)胞因子的生成和釋放，也能抑制損傷后白三烯的生成和釋放，這表明亞低溫能有效抑制損傷后過度強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[3]。腦部溫度下降1℃，腦部代謝率可降低5%～7%；由此可減少腦內(nèi)ATP的消耗和乳酸的積聚，改善酸中毒；延遲繼發(fā)性能量衰竭和細(xì)胞凋亡，延長治療時間窗，與其他干預(yù)措施起協(xié)同的保護(hù)作用。蔡斌等[4]在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，亞低溫組大鼠腦組織內(nèi)的腦含水量顯著下降，HE染色形態(tài)上水腫樣改變也明顯減輕，提示亞低溫干預(yù)減輕了腦水腫。邵肖梅[5]研究顯示，頭部亞低溫治療可使窒息兒的嚴(yán)重傷殘率由36.3%下降為19.4%。

基于上述研究成果，作者應(yīng)用亞低溫治療中、重度新生兒缺氧缺血性腦病。結(jié)果表明，68例患兒進(jìn)行頭部亞低溫輔助治療，除了在治療期間有2例出現(xiàn)心跳減慢外，在生后2月齡、12月齡、24月齡的Bayley嬰兒發(fā)育的指數(shù)均明顯高于常規(guī)治療；但兩組生后24月齡時的腦癱、癲癇、視盲的發(fā)生率相似，表明頭部亞低溫治療并不能降低后遺癥發(fā)生率。

動物研究表明，亞低溫治療必須在第2次能量衰竭即繼發(fā)性腦損傷發(fā)生之前開始，如果延遲至缺血后8.5h(驚厥已經(jīng)開始)才開始亞低溫治療，則沒有神經(jīng)保護(hù)作用；過短時間的低溫僅僅是延遲而不是阻斷了H1后的神經(jīng)元死亡，因此亞低溫治療至少應(yīng)該持續(xù)48h以上;有效的神經(jīng)元保護(hù)需要腦溫降到32～34℃，而且32℃比34℃有更好的神經(jīng)保護(hù)作用[5]。然而新生兒有其特殊性，體溫過低可能會出現(xiàn)新生兒硬腫癥，反而會加劇病情惡化可能。因此我們選擇肛溫34.5～35℃，同時強(qiáng)調(diào)必須早期應(yīng)用(出生后6h內(nèi))，且亞低溫治療72h較為合適。然后緩慢復(fù)溫，復(fù)溫速度不超過0.5℃/h，總的復(fù)溫時間≥5h，否則容易出現(xiàn)低血容量性休克，因此必須注意新生兒尿量及血壓的變化。有資料顯示，亞低溫治療可能會出現(xiàn)高血鉀及凝血功能障礙，但本次研究未發(fā)現(xiàn)。

以上是對足月新生兒的研究，目前尚無對早產(chǎn)兒的研究。亞低溫治療作為目前最有效的非藥物性腦保護(hù)措施之一，雖然不能減少新生兒缺氧缺血性腦病的后遺癥發(fā)生率，但對神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)有一定改善作用，從而減少神經(jīng)行為異常的發(fā)生率，且有低風(fēng)險、價廉和容易及早實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志，2005，43(8):584.

[2]吳國祥，毛善平，黃興漢.亞低溫處理大鼠腦缺血再灌注損傷后Caspase - 3mRNA 的表達(dá)變化[J].中國醫(yī)師雜志，2003，5(7):890-891.

[3]余英教，譚建民，黃細(xì)富，等.亞低溫對重型顱腦損傷早期血糖和血白細(xì)胞的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2006，8(7):873-874.

[4]蔡斌，許國英，林元相，等.亞低溫對大鼠腦缺血再灌注后的MMP-9表達(dá)和腦水腫的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(1):30-32.

[5]邵肖梅.新生兒缺氧缺血性腦病的亞低溫治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2006，21(9):647-650.