葉 濤 馬官華 賈 立 (浙江安吉縣第三人民醫(yī)院 313301)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中呼吸內(nèi)科院內(nèi)感染的發(fā)生率和病死率高，革蘭陰性桿菌是主要致病菌，尤其是AmpCβ內(nèi)酰胺酶(簡稱AmpC酶)菌株耐藥性的產(chǎn)生是造成臨床抗感染治療失敗的重要原因之一。為了解ICU呼吸道標(biāo)本中AmpC酶陰性桿菌所致院內(nèi)感染的特點(diǎn)，以及藥物敏感性，現(xiàn)將我院ICU內(nèi)分離的呼吸道標(biāo)本中AmpC酶陰性桿菌進(jìn)行檢測和分析的結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源 我院2008年1月至2009年6月從ICU院內(nèi)感染患者送檢的痰、咽拭子等呼吸道標(biāo)本中,共分離得陰性桿菌108株。108株分別為大腸埃希菌23株(21.3%)，肺炎克雷白菌20株(18.5%)，銅綠假單胞菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌各16株(各14.8%)，陰溝腸桿菌12株(11.1%)，產(chǎn)氣腸桿菌11株(10.2%)，其他腸桿菌10株(9.3%)。

1.2 材料及設(shè)備 藥敏紙片均購于北京天壇生物技術(shù)開發(fā)公司，經(jīng)室內(nèi)質(zhì)控符合要求者方可應(yīng)用。MH肉湯購于杭州天和微生物試劑公司。儀器設(shè)備為鑒定菌種所需的生物梅里埃API微生物分析鑒定系統(tǒng)和低溫離心機(jī)。

1.3 方法

1.3.1 AmpC酶測定 采用三維試驗(yàn)法，將選定的細(xì)菌接種于2ml MH肉湯中，35℃過夜培養(yǎng)后倒入50ml MH肉湯中，35℃恒溫?fù)u床上(200r/min)孵育4～6h，離心收集細(xì)菌沉淀，用0.1mol/L的磷酸鹽緩沖液沖洗后，再用0.01mol/L的磷酸鹽緩沖液懸浮，超聲破碎，4℃12 000 r/min 離心1h，取上清液，即為酶提取物。將0.5麥?zhǔn)蠞岫鹊拇竽c埃希菌ATCC25922菌液涂于MH瓊脂平板，稍干后在平板中心貼一30μg/片的頭孢西丁紙片，用無菌刀片在離紙片邊緣5mm處用刀片向外切一狹縫，在此狹縫中加入25μl的酶提取液，待酶液稍干后置35℃過夜培養(yǎng)。若在狹縫與抑菌環(huán)的交界處出現(xiàn)擴(kuò)大的長菌區(qū)域，判為去阻遏持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶陽性。用陰溝腸桿菌(029M)作為持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶陽性對照，大腸埃希菌(ATCC25922)為AmpC酶陰性對照。

1.3.2 藥物敏感試驗(yàn) 采用KB法進(jìn)行，按NCCLS2007年標(biāo)準(zhǔn)操作和判讀結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 AmpC酶陽性菌株分布 108株革蘭陰性桿菌中共檢測到AmpC酶陽性菌株40株，陽性率為37.0%。AmpC酶陽性菌株在各菌中間的分布詳見表1。

表1 AmpC酶陽性菌株的分布 [株(%)]

2.2 AmpC酶陽性菌株的藥敏結(jié)果(表2)

由表2可見，AmpC酶陽性菌株對以上抗生素敏感性最高為亞胺培南，其次為美洛培南，二者敏感率均在90%以上；第三為頭孢吡肟，敏感率僅剛過半數(shù)；余未見有過半數(shù)者。耐藥率最高為氨芐西林，其次為慶大霉素，二者耐藥率均在80%以上；頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁及復(fù)方新諾明耐藥率均在70%～75%；耐藥率過半數(shù)的還有氨曲南、環(huán)丙沙星及阿米卡星。

3 討論

AmpC酶存在于許多革蘭陰性桿菌中。革蘭陰性桿菌是ICU院內(nèi)感染的主要致病菌，并通過產(chǎn)生AmpC酶對絕大多數(shù)青霉素類和頭孢菌素抗生素產(chǎn)生耐藥性，這已成為院內(nèi)感染的重要特征和流行病學(xué)監(jiān)測的主要內(nèi)容。本次結(jié)果發(fā)現(xiàn)108株革蘭陰性桿菌中AmpC酶陽性率為37%，且對氨芐西林、慶大霉素、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁及復(fù)方新諾明普遍耐藥。這說明AmpC酶的革蘭陰性桿菌所致院內(nèi)感染已相當(dāng)嚴(yán)重。

表2 40株AmpC酶陽性菌株的藥敏結(jié)果 [株(%)]

本次所選菌株均來自ICU呼吸內(nèi)科病房，筆者分析此次革蘭陰性桿菌中AmpC酶陽性率高的原因，應(yīng)與原發(fā)病情危重，伴有多種合并癥或潛在疾患、使用廣譜或超廣譜抗生素、抵抗力弱等多種原因有關(guān)。AmpC酶的革蘭陰性桿菌已成為院內(nèi)感染的流行菌。尤其是ICU病房呼吸內(nèi)科中AmpC酶分離率較高，分布廣泛，且呈現(xiàn)多重耐藥的特性，給臨床抗菌治療帶來很大困難，需引起臨床上的重視。

亞胺培南是目前抗革蘭陰性桿菌較好的抗菌藥物，從藥敏試驗(yàn)來看，對亞胺培南的敏感率也是最高的。這可能因其β內(nèi)酰胺環(huán)較小，極易進(jìn)入細(xì)菌的微孔蛋白通道，及特異的反式結(jié)構(gòu)，使亞胺培南對除金屬β2內(nèi)酰胺酶外的多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定從而顯示強(qiáng)大的抗菌活性有關(guān)。