趙亞光 (北京朝陽區(qū)第二醫(yī)院 100026)

我院于2009年12月17日收治了老年男性肺炎1例，本病例有一些特殊性，現(xiàn)結(jié)合病案進(jìn)行分析。

1 病案資料

1.1 一般情況 患者朱某，男性，66歲，病例號(hào)44060，主因咳嗽1個(gè)月入院?；颊呒韧邢詽儾∈?0年。20年前上消化道大出血，輸血后感染丙型肝炎；高血壓病史9年，血壓最高180/110mmHg，平素口服硝苯地平控釋片30mg/d；2型糖尿病病史3年，長(zhǎng)期口服阿卡波糖50mg/d，血糖控制良好；腦梗死病史3個(gè)月；無吸煙及飲酒史。

1.2 入院前情況 患者入院前1個(gè)月，因著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，痰黃色不易咳出，無發(fā)熱。自服抗生素及止咳糖漿，無效，咳嗽逐漸加重。半月前患者出現(xiàn)低熱，體溫最高38.5℃，夜間咳嗽明顯加重，不能入睡。入院前3天來我院門診就診。X線胸片檢查提示左上肺大葉肺炎(圖1)，門診給予靜脈滴注頭孢呋辛治療后患者體溫降至正常，但咳嗽仍不見好轉(zhuǎn)，3天后以“左上肺大葉肺炎”收入院。

1.3 入院時(shí)情況 患者神智清楚，精神弱，口周可見皰疹，慢性病容。體溫36.2℃，脈搏65次/min，血壓120/70mmHg，呼吸18次/min。聽診雙肺呼吸音粗，均可聞及濕性啰音，心臟查體未見異常。肝脾未觸及，腹水征陽性，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙下肢重度水腫。入院當(dāng)日查血常規(guī)提示：白細(xì)胞22.0×109/L，紅細(xì)胞3.88×1012/L，血紅蛋白119×1012/L，血細(xì)胞比容35.8%，中性粒細(xì)胞0.893，血小板117×109/L，C反應(yīng)蛋白20mg/L。血?dú)夥治?氧流量1L/min):pH 7.48，PCO235mmHg、PO2102mmHg。尿、糞常規(guī)未見異常。痰涂片示革蘭染色鏈球菌大量。生化檢查：球蛋白升高(33g/L)，白蛋白(23.1g/L)，血鈉(127.0mmol/L)、氯(89.7mmol/L)、血糖(6.55mmol/L)均下降，血脂普遍偏低，總膽固醇2.11mmol/L，三酰甘油0.60mmol/L，高密度脂蛋白0.61mmol/L，低密度脂蛋白1.08mmol/L；肝、腎功能及心肌酶指標(biāo)正常。心電圖正常。腹部彩超提示：肝硬化，門脈增寬，脾臟增厚，膽囊水腫。入院診斷：①左上葉肺炎；②丙型肝炎合并肝硬化，低蛋白血癥；③高血壓病；④2型糖尿?。虎葺p度貧血；⑥口周皰疹。

1.4 治療經(jīng)過 入院后給予阿洛西林鈉6g/d、頭孢唑肟鈉6g/d抗感染，阿卡波糖降糖治療，口服硝苯地平控釋片降壓，同時(shí)口服鹽酸氨溴索化痰?；颊呷朐旱诙?2009年12月18日)再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.2～39.4℃，2009年12月20日體溫最高，夜間咳嗽劇烈，不能入睡，口服強(qiáng)力枇杷露、甘草片等藥物鎮(zhèn)咳治療無效，后給予可待因1片口服鎮(zhèn)咳，對(duì)乙酰氨基酚對(duì)癥降溫。2009年12月21日胸部CT示：左上肺葉后段、舌葉、下葉背段炎癥浸潤(rùn)，雙側(cè)胸腔積液，少量腹水。住院期間因水腫加重，腹脹明顯，雙肺濕啰音增加，間斷給予人血白蛋白共20g,因低鈉、低氯給予對(duì)癥，并給予利尿治療。2009年12月25日體溫完全降至正常，癥狀明顯改善，咳嗽減輕。復(fù)查X線胸片炎性陰影逐漸吸收(圖2-4)。2009年12月27日停用阿洛西林鈉，仍繼續(xù)應(yīng)用頭孢唑肟鈉抗感染治療，共應(yīng)用25天，直至出院。

1.5 住院期間輔助檢查 血沉：1小時(shí)末23mm;痰培養(yǎng)：未生長(zhǎng)致病菌；痰涂片：革蘭染色鏈球菌大量；肝炎分型：丙肝抗體陽性。血常規(guī)見表1。

1.6 出院時(shí)情況 患者于2010年1月11日出院，出院時(shí)體溫36.2℃,脈搏70次/min，血壓130/70mmHg，呼吸18次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹軟，雙下肢不腫。2010年1月6日胸部X線檢查見左肺炎癥明顯吸收(圖4)。4月1日出院后隨訪患者癥狀全部消失，復(fù)查胸片(圖5)炎癥完全吸收，患者痊愈。

表1 血常規(guī)情況

圖1-5 住院期間患者5次X線胸片所見

2 分析

2.1 病例特點(diǎn) ①老年男性；②既往丙型肝炎病史，糖尿病病史，腦梗死史，高血壓病病史；③本次住院發(fā)現(xiàn)肝硬化，低蛋白血癥；④高熱，咳嗽、咳痰癥狀明顯；⑤血白細(xì)胞明顯增高；⑥頭孢唑肟鈉、阿洛西林鈉治療有效；抗菌素應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，共25天；⑦合并雙側(cè)胸腔、腹腔積液；⑧合并電解質(zhì)紊亂；⑨病變范圍廣泛，左上肺及下葉背段都受累。

2.2 細(xì)菌性肺炎 根據(jù)抗菌治療有效，擬診斷為細(xì)菌性肺炎，又依據(jù)白細(xì)胞總數(shù)異常高，咳嗽、咳痰癥狀劇烈，考慮金黃色葡萄球菌引起。金黃色葡萄球菌性肺炎引起肺化膿性炎癥，病情嚴(yán)重，病死率高，多繼發(fā)于體弱、免疫缺陷、糖尿病患者；起病急，呈稽留熱，伴精神萎靡，咳嗽、咳大量膿痰，胸部X線檢查呈大片絮狀、濃淡不均影，呈節(jié)段或大葉分布，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)空洞或蜂窩狀透亮區(qū)，易出現(xiàn)胸腔積液。本病例比較符合以上特點(diǎn)，但需要和其他細(xì)菌性肺炎相鑒別。

2.2.1 肺炎桿菌肺炎 屬革蘭染色陰性桿菌，病死率高，以上葉多見，尤其右上葉，有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，患者呈急性病容，寒戰(zhàn)、貧血等，咳嗽、咳黏液痰，痰中帶血，對(duì)頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素、氟喹諾酮類敏感，應(yīng)用抗生素后體溫逐漸降至正常。本病例入院時(shí)血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)異常增高，并與以上所述不相符，所以不考慮。

2.2.2 綠膿桿菌肺炎 社區(qū)獲得性肺炎中，銅綠假單胞菌較少見，是條件致病菌，以小葉肺炎多見，血象不會(huì)太高，本病例肺炎波及的范圍廣，與以上特點(diǎn)不符，不考慮此病。

2.2.3 肺炎球菌性肺炎 是引起肺炎的常見致病菌，肺段或肺葉呈急性實(shí)變，占院外肺炎的一半以上，全身癥狀重，起病急驟，數(shù)小時(shí)后體溫可達(dá)到39～40℃，呈“分裂勢(shì)”體溫特點(diǎn)，本病例不符合以上體溫特點(diǎn)，不考慮。

2.3 鑒別診斷 因胸部X線片主要表現(xiàn)左上肺及下葉背段浸潤(rùn)影，邊界不清楚，CT表現(xiàn)致密影需和以下疾病鑒別：

2.3.1 肺結(jié)核 人感染結(jié)核桿菌后，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)可發(fā)病，好發(fā)于上葉尖、后段和下葉背段，表現(xiàn)長(zhǎng)期低熱、盜汗，胸部CT表現(xiàn)致密浸潤(rùn)影，纖維索條影，可有厚壁空洞，對(duì)第三代頭孢菌素及阿洛西林鈉治療無效。

2.3.2 肺部腫瘤 伴咳嗽、咳痰癥狀，胸痛、胸腔積液，腹部轉(zhuǎn)移時(shí)可伴有腹水、低蛋白血癥，以上特點(diǎn)都與本病例相符，但本病例抗生素應(yīng)用后癥狀緩解明顯，胸部X線浸潤(rùn)影吸收明顯，胸部CT縱隔淋巴結(jié)無腫大，隨治療后癥狀好轉(zhuǎn)而排除。

3 小結(jié)

由于抗生素的及時(shí)應(yīng)用，具有典型表現(xiàn)的肺炎已不多見。本病例急性炎癥癥狀、體征都很明顯，病情較重，可能與丙型肝炎肝硬化機(jī)體免疫力低下有關(guān)，患者同時(shí)合并糖尿病，使機(jī)體免疫力進(jìn)一步降低，入院時(shí)口周皰疹更加證實(shí)患者存在免疫力低下。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株不斷產(chǎn)生，典型重癥肺炎病例可能會(huì)逐漸增多，此類患者如不積極搶救治療，可能導(dǎo)致死亡，增加病死率，值得引起基層醫(yī)生重視。