程 杰 趙 文

中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所 北京 100732

OECD 2001年一份預(yù)測表明：2000—2050年間，與年齡相關(guān)的社會支出的增長大約一半是由醫(yī)療衛(wèi)生和長期護理引起的，人口老齡化將導(dǎo)致與年齡相關(guān)的社會支出占GDP的比重由2000年的平均不到19%上升到2050年的26%左右，其中，衛(wèi)生保健、長期護理和養(yǎng)老金費用的增長幾乎占一半。[1]研究表明，65歲以上老年人口的人均衛(wèi)生費用是65歲以下人口的2.7～4.8倍。[2]人口老齡化對我國醫(yī)療衛(wèi)生費用增長的影響也不容忽視，而且，高峰期尚未到來。[3]根據(jù)估算，2000年中國老齡人口醫(yī)療費用占GDP的0.48%，到2010 年將占到GDP的1.11%，2020年將占到3.06%，20年間老齡人口將增長1倍，而醫(yī)療費用增長將超過5倍。[4]研究認(rèn)為，年齡是我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生支出增長的最重要因素之一，60歲居民的醫(yī)療衛(wèi)生支出大約比40歲居民高50%～100%。[5]盡管對于人口老齡化是否為醫(yī)療衛(wèi)生費用增長的直接因素，長期以來存在激烈爭論[6-8]，但是，世界各國經(jīng)驗表明：隨著人口老齡化程度加深，醫(yī)療衛(wèi)生費用也呈現(xiàn)出同步增長趨勢。我們姑且不考慮這種關(guān)系是相關(guān)關(guān)系還是因果關(guān)系，這一趨勢對于快速步入老齡化社會但尚未發(fā)達(dá)(即“未富先老”)的中國準(zhǔn)確把握未來醫(yī)療衛(wèi)生費用增長，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和政策調(diào)整具有重要的參考價值。

本文通過總結(jié)WHO成員國的經(jīng)驗，探討人口老齡化背景下醫(yī)療衛(wèi)生支出增長的基本特征和一般規(guī)律。研究數(shù)據(jù)來源于WHO的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫和各年度世界衛(wèi)生報告。為了保證可比性，我們采用購買力平價法(Purchasing Power Parity，PPP)衡量相關(guān)的收入和支出指標(biāo)。人口老齡化采用國際通行指標(biāo)“60歲以上人口占總?cè)丝诒壤眮砗饬俊?/p>

1 人口老齡化與經(jīng)濟發(fā)展水平

WHO 193個成員國中，2006年高收入國家的人均國民收入(按PPP計算)達(dá)到25 880美元，而人口老齡化程度也高達(dá)15.7%；2006年人均國民收入610美元的低收入國家，人口老齡化水平僅為5.3%，約為高收入國家人口老齡化水平的1/3；人均國民收入6 671美元的中等偏上收入國家的人口老齡化水平為10%，接近于所有WHO成員國平均的人口老齡化水平(10.3%)。①不同收入國家按照世界銀行2006年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組：低于905美元為低收入國家，906～3 595美元為中等偏下收入國家，3 596～11 115美元為中等偏上收入國家，高于11 116美元為高收入國家?？傮w而言，高收入水平國家的人口老齡化程度相對更高。但是，我國作為中等偏下收入國家，2006年人口老齡化水平已經(jīng)達(dá)到11%，幾乎是中等偏下收入國家平均老齡化水平(5.8%)的2倍，甚至超過中等偏上收入國家的老齡化水平，明顯的“未富先老”特征無疑將成為未來我國醫(yī)療衛(wèi)生費用控制以及醫(yī)療體制改革的重大挑戰(zhàn)。

經(jīng)濟發(fā)展水平與人口老齡化程度呈現(xiàn)出正向關(guān)系。根據(jù)2006年193個WHO成員國的人均國民收入和人口老齡化程度的散點圖(圖1)，可以清晰地看出：隨著人均國民收入水平的增長，人口老齡化程度也趨于提高。根據(jù)國際通行標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%標(biāo)志著進(jìn)入了人口老齡化社會。從圖中可以看出，人均國民收入較高的國家大多數(shù)已經(jīng)躍過了這一標(biāo)準(zhǔn)線，而伴隨著經(jīng)濟發(fā)展水平提高，低收入國家也在向著人口老齡化社會邁進(jìn)。根據(jù)擬合趨勢，一般情況下，人均國民收入達(dá)到約7 000美元，人口老齡化程度將達(dá)到10%的標(biāo)志線，即意味著進(jìn)入老齡化社會。擬合趨勢也微弱地顯現(xiàn)出：當(dāng)經(jīng)濟發(fā)展水平高度發(fā)達(dá)時，人均國民收入水平的進(jìn)一步提高可能預(yù)示著人口老齡化程度的緩解，而從現(xiàn)實來看，人均國民收入水平最高(40 000美元以上)的一組國家并非是人口老齡化程度最高的國家。當(dāng)然，世界經(jīng)濟整體達(dá)到這一水平還需要很長的歷程。從可預(yù)見的未來來看，伴隨著經(jīng)濟發(fā)展而逐步加劇的人口老齡化問題，將直接給醫(yī)療衛(wèi)生費用的控制和醫(yī)療體制帶來沖擊和挑戰(zhàn)。

圖1 人口老齡化與人均國民收入的關(guān)系

2 人口老齡化進(jìn)程中醫(yī)療衛(wèi)生支出水平與結(jié)構(gòu)

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生支出趨于不平衡

不同經(jīng)濟發(fā)展水平國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平差異明顯。根據(jù)不同收入組國家人均衛(wèi)生支出(按PPP計算)的對比，2006年低收入國家的人均衛(wèi)生支出僅60美元，而高收入國家的人均衛(wèi)生支出超過2 000美元，是低收入國家的34倍、中等偏下收入國家的17倍以及中等偏上收入國家的4.7倍。根據(jù)PPP計算，2006年中國人均醫(yī)療衛(wèi)生費用已經(jīng)達(dá)到342美元，高于所在的中等偏下收入國家的平均水平(117美元)。

而且，不同收入組國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平差異在進(jìn)一步擴大。1995年高收入國家與低收入國家的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出差距為1 059美元，到2000年擴大到1 396美元，2006年進(jìn)一步擴大到1 985美元，這種趨勢將導(dǎo)致世界各國人均醫(yī)療衛(wèi)生支出的不平衡。從WHO成員國醫(yī)療衛(wèi)生支出的洛倫茲曲線(圖2)明顯地看出，分布曲線嚴(yán)重偏離45°對角線，低于所有成員國平均衛(wèi)生支出水平(852美元)的國家約占75%?？梢灶A(yù)見，伴隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，醫(yī)療衛(wèi)生支出將呈指數(shù)增長趨勢。

圖2 WHO成員國人均衛(wèi)生支出的不平衡(2006年)

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例逐步提高

經(jīng)濟發(fā)展水平較高的國家醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例明顯較高。根據(jù)不同收入國家組衛(wèi)生支出占GDP比例變動趨勢(圖3)，1995年以來各國醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例均呈現(xiàn)出緩慢的上升趨勢，尤其2000年以后有加快上升的跡象。高收入國家和中等偏上收入國家衛(wèi)生支出占GDP比例較為接近，2006年分別為7.0%和6.6%；低收入國家和中等偏下收入國家較為接近，2006年分別為5.4%和5.1%。從趨勢變動來看，低收入國家提高更快，2006年相對于1995年提高了1.2%，而中等偏下收入國家僅僅提高了0.3%，由此，低收入國家在2002年以后超過了中等偏上收入國家，這可以從醫(yī)療衛(wèi)生尤其是基本醫(yī)療剛性需求的角度來解釋。而對于人口老齡化程度較高的高收入國家，醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速增長不可避免地提高衛(wèi)生支出占GDP比例，2000年以后高收入國家這一比例明顯提高，超過了相對穩(wěn)定的中等偏上收入國家。中國衛(wèi)生支出占GDP比例從1995年的3.5%提高到2006年的4.7%，接近于中等偏下收入國家平均水平。隨著世界人口老齡化步伐的加快，醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例的上升趨勢短期內(nèi)將難以改變。

圖3 不同收入組衛(wèi)生支出占GDP比例的變動趨勢

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府支出比例逐步提高

經(jīng)濟發(fā)展水平越高的國家，醫(yī)療衛(wèi)生支出中的政府支出比例越高。2006年，低收入國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府承擔(dān)46.9%(其余53.1%由私人承擔(dān))，中等偏下收入國家和中等偏上收入國家的政府支出比例分別為49.7%和60.0%，而高收入國家中政府承擔(dān)了70.5%。同年，中國醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府支出比例為42%，比所在的中等偏下收入國家組的平均水平低約8%。從趨勢變化來看(圖4)，政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出中的負(fù)擔(dān)比例穩(wěn)中有升，總體來看，2000年相對于1995年政府支出比例有所下降，但2006年相對于2000年和1995年，政府支出比例有所提高，其中，高收入國家政府支出比例較1995年提高了1.2%，基本穩(wěn)定在70%左右，而低收入國家政府支出比例較1995年提高了6.4%。因此，隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，人口老齡化程度的加深，私人衛(wèi)生支出比重趨于下降，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)⒊袚?dān)更多的責(zé)任，而且政府負(fù)擔(dān)比例將保持在一個相對穩(wěn)定的范圍。參考國際經(jīng)驗來看，中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府承擔(dān)的責(zé)任仍然有待增強。

圖4 不同收入組衛(wèi)生支出中私人支出和政府支出結(jié)構(gòu)變化

2.4 政府衛(wèi)生支出中的社會保障支出比例逐步提高

在政府衛(wèi)生支出部分，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的國家醫(yī)療保障支出比例較高。醫(yī)療衛(wèi)生保險相關(guān)制度是社會保障制度的重要組成部分，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的國家社會保障制度更為完善，而經(jīng)濟發(fā)展相對滯后的國家社會保障體系剛剛建立或仍不完善，由此，醫(yī)療保障支出占政府醫(yī)療衛(wèi)生支出比例較低。2006年，高收入國家醫(yī)療保障支出占政府衛(wèi)生支出比例達(dá)到38.9%，低收入國家僅為1.3%，中等偏上收入國家和中等偏下收入國家分別為27.9%和9.4%。從變化趨勢來看(圖5)，隨著醫(yī)療保障制度的建立和逐步完善，醫(yī)療保障支出占政府衛(wèi)生支出比例呈現(xiàn)上升趨勢，但是，低收入國家變化明顯緩慢，醫(yī)療保障支出比例從1995年的1.7%提高到2000的1.9%，而2006年卻下降到1.3%。

圖5 不同收入組醫(yī)療保障支出占政府衛(wèi)生支出的比重

2.5 政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例逐步提高

醫(yī)療衛(wèi)生支出成為政府支出中越來越重要的組成部分，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的國家對醫(yī)療衛(wèi)生投入更高。從總體趨勢來看(圖6)，政府總支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例呈現(xiàn)出逐步提高的趨勢，高收入國家和低收入國家的趨勢尤為明顯，高收入國家從1995年的11.1%提高到2006年的13.0%，低收入國家2000年以前變動不大，甚至出現(xiàn)了小幅下降，而2000年后快速提高，從6.2%提高到2006年的9.4%；中等偏下收入國家和中等偏上收入國家在穩(wěn)定中小幅上升。對比來看，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的國家公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入力度或重視程度更強，高收入國家政府支出中衛(wèi)生支出比例長期以來高于其他收入組國家，2006年高收入國家這一比例分別超過低收入國家、中等偏下收入國家和中等偏上收入國家3.6%、3.9%和2.1%。

圖6 不同收入組國家政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例

圖7 衛(wèi)生支出占GDP比例與政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例的關(guān)系(2006年)

中國2006年政府衛(wèi)生支出占政府財政支出比例為4.4%[9]，這一比例明顯低于WHO成員國和中等偏下收入國家平均水平，這是否意味著中國政府支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出比例應(yīng)該進(jìn)一步提高呢？以WHO成員國的經(jīng)驗作為依據(jù)，根據(jù)散點圖(圖7)可以清晰地看出，隨著衛(wèi)生支出占GDP比例的提高，政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例也趨于提高，說明一國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高通常意味著政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出中承擔(dān)更重要的責(zé)任?？梢娭袊t(yī)療衛(wèi)生水平的提高有必要進(jìn)一步強調(diào)政府的職能和責(zé)任，逐步提高醫(yī)療衛(wèi)生支出在政府支出中的比例。當(dāng)然，隨著經(jīng)濟發(fā)展水平提高和人口老齡化的加深，醫(yī)療衛(wèi)生支出將成為政府支出中越來越大的部分，在推動醫(yī)療衛(wèi)生水平提高的同時如何保障政府財政支持力度將是值得思考的問題。

3 人口老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生支出的關(guān)系

人口老齡化與人均醫(yī)療衛(wèi)生支出呈現(xiàn)加速的正向關(guān)系。根據(jù)WHO的193個成員國2006年人口老齡化與人均衛(wèi)生支出之間的散點圖(圖8)，隨著人口老齡化程度的逐漸加深，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出也將趨于提高，而且，它們之間的正向關(guān)系并非簡單的線性關(guān)系，而是表現(xiàn)出接近于指數(shù)化的加速關(guān)系。分階段更準(zhǔn)確地來看，在一國尚未進(jìn)入老齡化社會(即人口老齡化在10%以內(nèi))時，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出基本上沒有明顯變化；而當(dāng)人口老齡化水平達(dá)到10%(即標(biāo)志著進(jìn)入老齡化社會)，擬合的二次曲線反映出醫(yī)療衛(wèi)生支出將以遞增的速度增長?？梢灶A(yù)想，2008年人口老齡化水平已經(jīng)達(dá)到12.8%、但仍處于中等偏下收入國家的中國，將面臨著人均醫(yī)療衛(wèi)生支出激增的巨大負(fù)擔(dān)和挑戰(zhàn)。

圖8 人口老齡化與人均衛(wèi)生支出的關(guān)系(2006年)

這種負(fù)擔(dān)和挑戰(zhàn)完全可以從醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比例上清晰地體現(xiàn)。隨著人口老齡化社會的到來并逐步加速，醫(yī)療衛(wèi)生支出的激增必然成為一國經(jīng)濟發(fā)展和政府財政的負(fù)擔(dān)。美國從20世紀(jì)70年代開始將控制過度增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用作為醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的重點。根據(jù)WHO成員國的經(jīng)驗(圖9)，人口老齡化與衛(wèi)生支出占GDP比例總體上呈現(xiàn)正向關(guān)系。分階段更準(zhǔn)確地來看，在一國尚未進(jìn)入老齡化社會以前，醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例與人口老齡化的關(guān)系并不明顯；而當(dāng)人口老齡化水平達(dá)到10%的標(biāo)志線以后，衛(wèi)生支出占GDP比例隨著人口老齡化程度的加深而逐步提高，經(jīng)濟發(fā)展和政府財政將承擔(dān)越來越重的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，這種正向關(guān)系要受到一國醫(yī)療衛(wèi)生體制等因素的影響，例如，美國的人口老齡化程度低于日本和德國、意大利、瑞典等歐盟國家，但是，醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例遠(yuǎn)高于這些國家，2006年達(dá)到約15%。

圖9 人口老齡化與衛(wèi)生支出占GDP比例的關(guān)系(2006年)

4 結(jié)論與思考

參照WHO193個成員國的經(jīng)驗，本文總結(jié)出人口老齡化進(jìn)程中醫(yī)療衛(wèi)生支出的基本特征和一般規(guī)律，這對中國未來醫(yī)療衛(wèi)生支出的評估、調(diào)控以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有重要參考價值。中國的人口老齡化水平幾乎是中等偏下收入國家平均老齡化水平的2倍，甚至超過中等偏上收入國家的老齡化水平，“未富先老”的現(xiàn)實無疑將成為未來醫(yī)療衛(wèi)生費用控制以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重大挑戰(zhàn)。

4.1 世界各國醫(yī)療衛(wèi)生水平存在極大的不平衡

2006年高收入國家的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出約為低收入國家的34倍，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出水平低于WHO成員國平均水平的國家占到75%。在人口老齡化進(jìn)程中醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長呈現(xiàn)出指數(shù)型增長趨勢。根據(jù)購買力平價計算，中國人均醫(yī)療衛(wèi)生支出已經(jīng)超過中等偏下收入國家的平均水平，對于處在人口老齡化加速階段的中國，如何應(yīng)對急劇增長的醫(yī)療衛(wèi)生支出將是一大難題。

4.2 人口老齡化進(jìn)程中政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出中將承擔(dān)更重要的責(zé)任

高收入國家醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府支出比例更高，而私人衛(wèi)生支出比重趨于下降，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域承擔(dān)更多的責(zé)任，政府負(fù)擔(dān)比例保持在一個相對穩(wěn)定的范圍。2006年中國醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府支出比例為42%，比中等偏下收入國家組的平均水平低約8%。中國醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府責(zé)任仍然有待增強，完善政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制，進(jìn)一步明確政府、社會與個人的衛(wèi)生投入責(zé)任，強調(diào)政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，逐步提高政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比重，減輕居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)。

4.3 醫(yī)療衛(wèi)生支出將成為政府支出中越來越重要的組成部分

隨著人口老齡化的加速，衛(wèi)生支出占GDP比例將逐步提高，與此同時，政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例也趨于提高，說明一國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高通常意味著政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出中承擔(dān)更重要的責(zé)任。2006年中國政府衛(wèi)生支出占政府支出比例為4.4%，明顯低于WHO成員國和中等偏下收入國家平均水平。中國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高有必要進(jìn)一步強調(diào)政府的職能和責(zé)任，完善政府衛(wèi)生投入機制，保證政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度，并使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高。

4.4 醫(yī)療保障支出將成為政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的更重要的形式

在政府衛(wèi)生支出中，醫(yī)療保障支出所占比例總體呈現(xiàn)上升趨勢，但是，不同收入組國家的差異明顯，低收入國家上升緩慢。政府在醫(yī)療保障制度中應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，正確界定自身的行為邊界，實現(xiàn)醫(yī)療保障資源效益最大化。[10]根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生改革總體目標(biāo)，到2011年中國基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，到2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。醫(yī)療保障支出應(yīng)該成為政府衛(wèi)生支出的核心內(nèi)容，完善政府對基本醫(yī)療保障的投入機制，加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的支持，逐步提高醫(yī)療保障支出在政府衛(wèi)生支出中的比重，這也是醫(yī)療衛(wèi)生改革目標(biāo)順利實現(xiàn)的保障。

4.5 醫(yī)療衛(wèi)生支出帶給經(jīng)濟發(fā)展和政府財政的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)應(yīng)引起高度重視

根據(jù)WHO成員國的經(jīng)驗分析，人口老齡化與人均醫(yī)療衛(wèi)生支出呈現(xiàn)非線性的正向關(guān)系，當(dāng)進(jìn)入老齡化社會時，醫(yī)療衛(wèi)生支出將遞增，衛(wèi)生支出占GDP比例隨著人口老齡化程度的加深而逐步提高，醫(yī)療衛(wèi)生支出將給經(jīng)濟發(fā)展和政府財政帶來日益沉重的負(fù)擔(dān)。人口老齡化水平已達(dá)12.8%、“未富先老”的中國如何應(yīng)對醫(yī)療衛(wèi)生支出激增帶給經(jīng)濟發(fā)展和政府財政的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，應(yīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革高度重視的議題。

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