苗艷青 王祿生

衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所 北京 100191

目前，我國已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系框架，主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城居醫(yī)保)三個板塊構(gòu)成。雖然上述三種醫(yī)療保險在制度設(shè)計上已經(jīng)覆蓋了全體國民，但制度安排的廣覆蓋不等于現(xiàn)實中的全覆蓋。[1]由于醫(yī)保制度的條塊分割，尤其是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實行“戶籍制度管理”，從而出現(xiàn)非正式就業(yè)城鄉(xiāng)居民、失地農(nóng)民或“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人群以及中小學(xué)生重復(fù)參?；蚵┍５膯栴}，嚴重影響了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的合理享受。上述問題給我國目前剛剛建立的基本醫(yī)療保障體系提出了挑戰(zhàn)，需要我們在現(xiàn)有的保障體系基礎(chǔ)上，向更高層次邁進。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議于2008年提出要開展“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度銜接”(以下簡稱“兩制”銜接)的研究課題，由衛(wèi)生部委托中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會組織新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組部分專家組成課題組展開專題研究。并且在已經(jīng)開展“兩制”銜接的縣市選擇10個地區(qū)作為試點，展開為期二年的追蹤研究和案例分析，本文是課題的部分研究成果。

“兩制”銜接引起了社會各界的廣泛關(guān)注，很多學(xué)者從不同視角展開“兩制”銜接的研究，主要集中在以下幾個方面：“兩制”銜接中覆蓋人群的界定研究[2]，“兩制”銜接的可行性研究[3-4]以及“兩制”銜接的模式選擇及存在問題研究等。[4-6]雖然國內(nèi)學(xué)者從不同角度研究了我國的“兩制”銜接情況，并提出了重要的參考意見。但從已有研究看，當前學(xué)者對“兩制”銜接的理解不一，從而對于“兩制”是否需要銜接的觀點更是莫衷一是；其次，當前的研究更多還停留在理論探討方面，并沒有結(jié)合實際深入研究“兩制”銜接的制度框架、銜接模式、銜接中的公平性以及銜接后的管理體制等；再次，“兩制”銜接的實踐探索活動已經(jīng)在許多地方開展，而目前的研究并沒有對實踐活動起到實質(zhì)的指導(dǎo)作用。為此，本文不僅對“兩制”銜接內(nèi)涵進行了界定，而且在總結(jié)試點地區(qū)“兩制”銜接模式基礎(chǔ)上，提煉出試點地區(qū)實施“兩制”銜接的主要發(fā)現(xiàn)，以此為全國其他地區(qū)開展“兩制”銜接工作提供參考。

根據(jù)目前我國醫(yī)療保障體系的發(fā)展現(xiàn)狀和存在問題，結(jié)合各試點地區(qū)“兩制”銜接工作的實際情況以及國內(nèi)學(xué)者對于“兩制”銜接研究情況，本文對“兩制”銜接內(nèi)涵界定如下：(1)“兩制”在制度間的轉(zhuǎn)移和接續(xù)。指城鄉(xiāng)流動人口的醫(yī)療保障權(quán)利能在“新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！遍g實現(xiàn)順利轉(zhuǎn)移和接續(xù)，這是“兩制”銜接的最低層次，目前相關(guān)部門對此已有相應(yīng)規(guī)定，因此本文不做重點研究。(2)“兩制”在制度層面并軌。指的是“兩制”的基金賬戶實現(xiàn)合并，并且在籌資標準、補償水平和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管等方面實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一。這種銜接是將“兩制”并軌為一種制度。(3)“兩制”在醫(yī)療保險管理資源層面的整合。具體又分兩個層次，一種是經(jīng)辦機構(gòu)的整合，即是否是一個經(jīng)辦機構(gòu)負責管理兩種制度；另一種是主管部門的統(tǒng)一，即是否是一個部門統(tǒng)管兩種制度。

1 試點地區(qū)“兩制”銜接的主要模式

如前所述，試點地區(qū)①雖然衛(wèi)生部在已探索“兩制”銜接的地區(qū)選擇了10個試點，但是一些地區(qū)并未真正開展“兩制”銜接工作，因此我們只能對開展了“兩制”銜接工作的8個縣市進行了總結(jié)和分析。“兩制”銜接工作呈現(xiàn)形態(tài)各異的銜接模式。為了更清晰地闡述各個試點地區(qū)“兩制”銜接的進展情況和主要特征，我們以“兩制”基金是否并入一個賬戶為基準，再結(jié)合經(jīng)辦機構(gòu)對“兩制”的管理情況，將試點地區(qū)的“兩制”銜接模式歸納為“部分整合型模式”、“完全融合型模式”和“合作管理型模式”，分別歸納和總結(jié)各個試點地區(qū)“兩制”銜接進展情況。

1.1 部分整合型模式：青?；ブh、山西襄汾縣

部分整合型模式是指“兩制”僅僅是在醫(yī)療保障管理資源層面實現(xiàn)了部分整合，“兩制”基金并沒有并入一個賬戶，仍然維持各自的獨立運行。青海省互助縣和山西省襄汾縣基本屬于這種模式。

青海省互助縣的“兩制”銜接工作是在青海全省實施“兩制”銜接大背景下推開的，2007年青海省開始實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，省政府決定將40個縣48.2萬的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交給衛(wèi)生部門管理，衛(wèi)生部門為此成立了居民醫(yī)保管理委員會，專門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相關(guān)工作。2008年，青海省衛(wèi)生廳下發(fā)了《青海省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相銜接試點指導(dǎo)方案》，決定整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理資源，降低管理成本，將40個縣的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一交由新農(nóng)合辦公室管理。作為青海省的試點縣，互助縣“兩制”銜接工作在三個方面基本實現(xiàn)了銜接，即籌資方式、管理機構(gòu)和補償水平(表1)。但2009年，青海全省的“兩制”銜接政策發(fā)生了重要變化，省政府又將40個縣的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交給社保部門管理，剛剛實現(xiàn)的醫(yī)保管理規(guī)模經(jīng)濟又將消失。

山西省襄汾縣農(nóng)業(yè)人口44.5萬人，城鎮(zhèn)居民3.9萬人。在2008年開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保時，由縣政府牽頭，并組織衛(wèi)生局和社保局分別提供城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實施方案，由于衛(wèi)生局的制度設(shè)計籌資標準低、補償水平高，因此縣政府將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交由衛(wèi)生局管理。不過，由于山西省在正式文件中沒有明確規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交由衛(wèi)生局管理，因此基于管理體制的問題，襄汾縣“兩制”銜接工作進展緩慢，目前在四個方面實現(xiàn)了統(tǒng)一(表1)，但新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金并沒有并入一個基金賬戶，基金支出仍然各自獨立。在醫(yī)療保險管理資源整合方面，也只是將兩個經(jīng)辦機構(gòu)人員的辦公地點進行了集合，并沒有進行完全意義上的整合，因此，襄汾縣①襄汾縣2010年已經(jīng)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交由社保部門管理，衛(wèi)生部門不再管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。的“兩制”銜接沒有實現(xiàn)管理成本的降低。

1.2 完全融合型模式

完全融合型模式是指“兩制”由1個部門統(tǒng)管，1個經(jīng)辦機構(gòu)管理，1個基金賬戶，在制度層面進行了不同程度的融合。根據(jù)融合后管理機構(gòu)的不同，完全融合型模式又具體分為衛(wèi)生部門管理、第三方獨立管理和社保部門管理三種形式。浙江嘉興市，江蘇常熟市，重慶市合川區(qū)、江北區(qū)和九龍坡區(qū)都屬于完全融合型模式。

1.2.1 衛(wèi)生部門管理的完全融合型模式：浙江嘉興市和江蘇常熟市

嘉興市早在2003就開始了戶籍制度改革，取消了農(nóng)業(yè)戶和非農(nóng)業(yè)戶的戶籍分類，統(tǒng)一稱為居民戶。2008年，這一改革在嘉興所有縣市全部完成?；诔青l(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的理念，在國家還未實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度之前，嘉興市就將原城鎮(zhèn)戶口居民納入到新農(nóng)合制度中，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的全覆蓋，將非正式就業(yè)人群的醫(yī)保制度稱作“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”。從2006年開始，兩類人群在同一制度下，融合部分逐年擴大，到2009年，兩類人群已經(jīng)實現(xiàn)了“八個統(tǒng)一”(表2)。為了吸引和穩(wěn)定外來人口到本地創(chuàng)業(yè)和經(jīng)商，嘉興市于2009年成立了新居民事務(wù)管理局，將部分新居民及其子女納入到了醫(yī)療制度中，進一步擴大了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保的參合對象，促進了“兩制”銜接向縱深推進。

表1 部分整合型模式特征總結(jié)

表2 完全融合型模式特征總結(jié)(1)

常熟市的農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)經(jīng)歷了50多年的發(fā)展，隨著保障水平不斷提高和信息化管理制度不斷完善，其方向也是由農(nóng)村向城鎮(zhèn)推進。2007年，常熟市決定把新農(nóng)合參合對象擴大到城鎮(zhèn)非正式就業(yè)人群(不包括少年兒童)，建立了農(nóng)村合作醫(yī)保(簡稱居民醫(yī)保)。對于少年兒童，常熟市社保部分為其單獨設(shè)立醫(yī)療保險制度，稱為少年兒童住院及門診大病醫(yī)療保險(簡稱少兒醫(yī)保)，由于居民醫(yī)保覆蓋人群逐漸呈嚴重老齡化的偏態(tài)分布，再加上少兒醫(yī)?；鸪恋戆l(fā)生率較高，不利于社會醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，常熟市決定將少兒醫(yī)保覆蓋的人群并入到居民醫(yī)保中，統(tǒng)一為居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險制度，目前在“八個方面”實現(xiàn)了完全統(tǒng)一，并由衛(wèi)生部門統(tǒng)管(表2)。

1.2.2 第三方獨立管理的完全融合型模式：重慶江北區(qū)

重慶江北區(qū)在2007年被確定為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌綜合試點地區(qū)，同年也開始了“兩制”銜接。江北區(qū)設(shè)立了江北區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心(簡稱“區(qū)合管中心”)負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作，在行政上既獨立于衛(wèi)生部門，也獨立于社保部門，實行第三方管理。目前，城鄉(xiāng)居民已經(jīng)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保制度，在參保對象、籌資標準、補償水平、起付線、封頂線、信息系統(tǒng)、管理機構(gòu)和基金監(jiān)管方面都實現(xiàn)了統(tǒng)一(表3)。江北區(qū)設(shè)立了兩檔籌資標準，城鄉(xiāng)居民可以自由選擇不同的籌資標準，并享受不同的補償水平。

1.2.3 社保部門管理的完全融合型模式：重慶合川區(qū)和九龍坡區(qū)

重慶市合川區(qū)和九龍坡區(qū)的“兩制”銜接工作和運行機制與江北區(qū)基本一致，唯一區(qū)別在于“兩制”銜接后的管理機構(gòu)不同，是由社保部門統(tǒng)管“兩制”銜接后的工作，合川區(qū)和九龍坡區(qū)各自設(shè)立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心，統(tǒng)一管理基金籌集、基金結(jié)算以及對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管(表3)。

1.3 合作管理型模式：江蘇鎮(zhèn)江市

從制度銜接層面看，鎮(zhèn)江市的“兩制”銜接在4個市轄區(qū)和1個縣級市已經(jīng)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的并軌；從醫(yī)療保障管理資源整合層面看，市轄區(qū)和縣級市基本上是采取社保部門和衛(wèi)生部門合作管理的模式，因此，鎮(zhèn)江市的“兩制”銜接模式被稱作合作管理型模式。

在鎮(zhèn)江的4個市轄區(qū)，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民實施統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱“居民醫(yī)?！?。居民醫(yī)保覆蓋了全市的農(nóng)村居民和非正式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民，包括職工子女以及在校學(xué)生，這些人群實行統(tǒng)一籌資水平、補償水平、起付線、住院封頂線以及基金管理；鎮(zhèn)江句容市已經(jīng)實現(xiàn)了“兩制”并軌，整合為一種制度，基金合并使用，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標準、補償水平和管理機構(gòu)(表4)。

表3 完全融合型模式特征總結(jié)(2)

表4 合作管理型模式特征總結(jié)

需要指出的是，江蘇鎮(zhèn)江市的一大亮點是獨特的醫(yī)療保險管理機制。經(jīng)辦機構(gòu)由衛(wèi)生部門和社保部門合作運行，社保部門負責醫(yī)保基金的征繳，衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和基金結(jié)算，各部門發(fā)揮各自的比較優(yōu)勢形成合力，最終達到1+1>2的效果。

綜合上述三種銜接模式，雖然完全融合型模式是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度銜接的最高層次，但完全融合型模式的實現(xiàn)不可以一蹴而就，需要根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況采取逐步銜接、逐步融合的方式，最終達到完全的合二為一。

2 案例分析的主要發(fā)現(xiàn)

無論從改革力度還是從改革取得的成果看，試點地區(qū)“兩制”銜接的實踐探索活動都遠遠超出了原先的所想和所望。綜合各試點地區(qū)“兩制”銜接實踐進展，主要獲得以下發(fā)現(xiàn)。

2.1 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展需要“兩制”并軌

通過分析試點地區(qū)“兩制”銜接進程可知，“兩制”銜接是試點地區(qū)實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的需要。嘉興市的城鎮(zhèn)化進程較快，也是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的先行之地，城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展比較均衡，城鄉(xiāng)居民收入水平差距較小，生活消費水平比較接近。另外，城鄉(xiāng)居民的戶籍制度改革也在不斷向前推進，很多試點地區(qū)已經(jīng)取消了城鄉(xiāng)戶籍制度之分，在戶籍制度上消除了城鄉(xiāng)差異。戶籍制度改革為醫(yī)保制度改革奠定了堅實基礎(chǔ)。早在2003年開展新農(nóng)合之初，嘉興市就貫徹了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的全民醫(yī)保政策理念，當時就將沒有參加任何醫(yī)療保障制度的非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民納入到新農(nóng)合制度中，構(gòu)成了全市“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保+新農(nóng)合”兩個板塊的基本醫(yī)療保障體系。再以常熟市為例，常熟市于2005年開始現(xiàn)代化建設(shè)，選擇的發(fā)展路徑是以農(nóng)村發(fā)展水平的提高向城鎮(zhèn)逼近，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)融合。在這樣的大背景下，常熟市的新農(nóng)合作為農(nóng)村向城鎮(zhèn)延伸的一個方面，也是采取從農(nóng)村居民擴展到城鎮(zhèn)非正式就業(yè)的居民，從而形成了目前的“居民醫(yī)保”。可見，無論是浙江嘉興市，還是江蘇常熟市，“兩制”銜接工作都是在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展政策理念支持下的必然結(jié)果。

2.2 “兩制”人群特征存在共性

分析“兩制”參合對象人群的人口特征可知，參加新農(nóng)合和城居醫(yī)保人群在就業(yè)狀況、收入水平和生活消費水平方面存在很多共同特征。在就業(yè)狀況方面，兩類人群都是無固定工作單位、無雇主、無固定工資報酬的“三無人群”；在收入水平方面，兩類人群的收入差距比較小。浙江海寧市在2005年對非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民的收入水平進行了摸底調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，這部分城鎮(zhèn)居民家庭人均收入是13 263.67元，而同期農(nóng)村人均純收入是10 200.32元；在生活消費水平方面，尤其在經(jīng)濟發(fā)展水平較高的試點地區(qū)，城鄉(xiāng)居民之間的生活條件已非常接近。在常熟市，86.2%的農(nóng)村居民居住在樓房里，98.04%的農(nóng)村居民使用經(jīng)過凈化的飲用水；89.45%的農(nóng)村居民使用水沖式廁所，城鄉(xiāng)居民的生活條件差異很小。因此，從試點縣市的調(diào)研情況看，“兩制”人群特征存在共性，“兩制”可以并軌為一種制度。

2.3 “兩制”并軌符合大數(shù)法則，并能提高補償水平

如前所述，“兩制”在制度層面的并軌銜接就是實現(xiàn)了在一個制度下的參保人群的擴大和基金統(tǒng)籌總額的增加。這種并軌銜接模式突出地體現(xiàn)了保險的大數(shù)法則，增強了基金抗風(fēng)險能力，從而最大限度地減少了逆向選擇，促進了風(fēng)險負擔的公平性和保險基金運行的穩(wěn)定性。以嘉興海寧市為例，該市于2003年開始實施新農(nóng)合制度，并將非正式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民納入到新農(nóng)合醫(yī)療保障制度中。2008年，海寧市參合農(nóng)民39.9萬人，參合城鎮(zhèn)居民1.6萬人，共計41.5萬人，因此降低了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金風(fēng)險；而青海互助縣和山西襄汾縣的“兩制”沒有實現(xiàn)并軌，參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民人數(shù)已經(jīng)達到了幾十萬，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民只有1萬～2萬(表5)，并且山西襄汾縣2008年新農(nóng)合的補償水平要高于城居醫(yī)保(表6)，可見，“兩制”并軌不僅符合大數(shù)法則，而且還能提高參保人群的補償水平。

表5 部分試點縣市“新農(nóng)合”和“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！钡膮⒈Ｈ藬?shù)比較(萬人)

表6 襄汾縣2008年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療實施方案對比

2.4 將低風(fēng)險和高風(fēng)險人群分開，不利于互助共濟

醫(yī)療保險的本質(zhì)特征是互助共濟，風(fēng)險共擔，低風(fēng)險人群幫助高風(fēng)險人群。但在某些試點地區(qū)，卻將少病或無病的低風(fēng)險人群和多病的高風(fēng)險人群分開設(shè)立醫(yī)療保險制度，從而造成低風(fēng)險人群的基金沉淀率過高，而高風(fēng)險人群的基金超支率過高。以常熟市為例說明。2007年，常熟市將新農(nóng)合參合對象擴大到本市的非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民，建立了居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)保，這部分人群大多都屬于健康高風(fēng)險人群，因此，基金使用率較高，與此同時，常熟市也單獨設(shè)立了少兒醫(yī)保，這部分人群的健康風(fēng)險較低，屬于優(yōu)質(zhì)人群。2009年，常熟市居民基本醫(yī)保參合人數(shù)43.83萬人，少兒醫(yī)保人數(shù)為14萬人。居民基本醫(yī)?；鹗褂寐蔬_113.98%，基金超支情況嚴重。為了增強居民醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力并降低少兒醫(yī)保基金的沉淀率，常熟市將少兒醫(yī)保與居民醫(yī)保進行完全并軌。將兒童這一優(yōu)質(zhì)群體并入居民醫(yī)保，進而增強了基金的抗風(fēng)險能力(表7)。

表7 2009年常熟市“居民基本醫(yī)保和少兒醫(yī)?！睂崿F(xiàn)基金統(tǒng)籌比較

2.5 “兩制”并軌有效解決“失地農(nóng)民”和“轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)流動人口”醫(yī)保權(quán)利的轉(zhuǎn)移和接續(xù)問題

隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展步伐的不斷加快，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障權(quán)利的轉(zhuǎn)移和接續(xù)越來越成為目前亟需解決的重要問題之一。尤其在一個轄區(qū)內(nèi)或縣域內(nèi)，失地農(nóng)民的身份轉(zhuǎn)變以及城鄉(xiāng)人口流動愈發(fā)頻繁，其醫(yī)療保障權(quán)利的轉(zhuǎn)移和接續(xù)問題更加突出。然而，“兩制”實現(xiàn)并軌將能有效解決轄區(qū)內(nèi)或縣域內(nèi)存在的上述問題。在已經(jīng)實現(xiàn)了“兩制”并軌的試點地區(qū)，城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的籌資標準和補償水平，使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險卡，雖然其身份(比如農(nóng)轉(zhuǎn)非)或就業(yè)地經(jīng)常發(fā)生變化，但不存在轉(zhuǎn)移或接續(xù)醫(yī)療保障關(guān)系的問題，這樣不僅節(jié)省了管理成本，而且也消除了城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障政策上的不公平現(xiàn)象?？梢?，“兩制”并軌可以從根本上解決轄區(qū)內(nèi)或縣域內(nèi)城鄉(xiāng)頻繁流動人口或失地農(nóng)民的醫(yī)保問題。

2.6 “兩制”并軌有利于醫(yī)保制度向外來人口延伸，提升銜接層次

隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高和人口跨區(qū)域流動的加快，外來人口的就業(yè)形式也呈現(xiàn)多種多樣，一些外來人口進入異地正式就業(yè)，一些外來人口選擇在異地非正式就業(yè)，還有一些外來人口到異地承包土地，成為外來農(nóng)民。他們常年在外打工，無法正常享受戶籍地的醫(yī)保待遇。如果將“兩制”并軌，不僅有利于解決流入城市外來人口的參合問題，也有利于解決流入異地農(nóng)村外來人口參合問題。浙江嘉興市在開展“兩制”銜接過程中，積極探索解決外來人口醫(yī)療保障問題的辦法，目前已經(jīng)出臺了外來人口在本地參合的相關(guān)規(guī)定。具體規(guī)定，只要持有專業(yè)技術(shù)資格證的新居民可以參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，與當?shù)鼐用裣硎芡却觥＿@一新規(guī)定無疑是我國“兩制”銜接模式的更高層次。

2.7 “兩制”并軌在制度層面的模式選擇要因地制宜

由于“兩制”銜接工作的開展需要具備一定的社會經(jīng)濟條件，因此各個試點地區(qū)的“兩制”銜接工作并沒有一蹴而就，而是在考慮當?shù)蒯t(yī)保體系的情況下，選擇符合自身發(fā)展的“兩制”銜接模式。在江蘇鎮(zhèn)江市，即使同是市轄區(qū)，由于其經(jīng)濟發(fā)展水平和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)存在差異，因此也選擇了不同的“兩制”并軌模式。在京口、潤州和鎮(zhèn)江新區(qū)3個市轄區(qū)，由于其經(jīng)濟發(fā)展水平較高，城鎮(zhèn)化進程較快，城市人口所占比例很大，因此“兩制”并軌采取了由城市向農(nóng)村擴展的模式，即“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并新農(nóng)合”的模式；而在丹徒區(qū)，由于其轄區(qū)內(nèi)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)以農(nóng)業(yè)為主，農(nóng)業(yè)人口占比例很大，因此“兩制”并軌采取了由農(nóng)村向城市逼近的模式，即“新農(nóng)合合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的模式。

2.8 “兩制”并軌可以在制度層面實現(xiàn)完全或有差別的統(tǒng)一

研究發(fā)現(xiàn)，試點地區(qū)的“兩制”并軌可以在制度層面實現(xiàn)統(tǒng)一，即使在城鄉(xiāng)居民收入差距較大地區(qū)，這種銜接模式也可以探索。具體而言，在城鄉(xiāng)居民收入差距較小的地區(qū)，“兩制”在制度層面的并軌完全可以實現(xiàn)，如浙江嘉興市、江蘇常熟市和鎮(zhèn)江市等，“兩制”的基金賬戶已經(jīng)實現(xiàn)了合并，并且在籌資標準、補償水平、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方面都實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)一。在城鄉(xiāng)居民收入差距較大的地區(qū)，雖然城市化進程較慢，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)可及性差距較大，但是“兩制”也可以在籌資標準方面通過調(diào)整實現(xiàn)基金賬戶的合并，從而在補償水平、起付線和封頂線等方面實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，如重慶市的差別籌資。

2.9 “兩制”并軌在城鄉(xiāng)差距不大的地區(qū)并未出現(xiàn)明顯的“農(nóng)幫城”

在“兩制”銜接中，“農(nóng)幫城”是眾多管理者和學(xué)者擔心的一個問題。普遍的觀點是“兩制”銜接后，由于城鎮(zhèn)居民大多都在縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診，并且醫(yī)療服務(wù)需求高于農(nóng)村居民，從而造成平均費用和就診次數(shù)都高于農(nóng)村居民，導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民會利用更多的合作基金，造成“農(nóng)幫城”的結(jié)果。但是，在試點地區(qū)，“兩制”并軌后并未出現(xiàn)“農(nóng)幫城”。無論是浙江嘉興海寧市還是江蘇常熟市，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民人均獲得的基金實際補償額差異都不明顯(表8)。可見，“兩制”并軌并不是促成“農(nóng)幫城”結(jié)果的充分條件。

表8 2008—2009年海寧市與常熟市城鄉(xiāng)居民人均實際補償額(元)

2.10 一個部門統(tǒng)管“兩制”有利于加快制度統(tǒng)一

條塊分割和多部門管理會導(dǎo)致低效率，同時也會產(chǎn)生不必要的利益矛盾，阻礙醫(yī)療保障制度改革的進程。因此，嘉興市在整合醫(yī)療保險資源方面，始終堅持一個部門統(tǒng)管城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)療保障制度。從新農(nóng)合實施之初，就明確將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障納入新農(nóng)合，在部門職能上以衛(wèi)生部門管理為主。形成了一個部門統(tǒng)管“兩制”的態(tài)勢。在一個部門統(tǒng)管“兩制”的條件下，嘉興市的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度改革步伐不斷加快，從2008年的“六個統(tǒng)一”發(fā)展到2010年的“十個統(tǒng)一”，而且還形成了連續(xù)穩(wěn)定的5年籌資增長機制，大大增強了基金的抗風(fēng)險能力。目前，嘉興市正在積極探索“兩制”與“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！便暯拥目尚蟹桨?，正在向更高層次的銜接階段邁進。可見，由一個部門統(tǒng)管“兩制”消除了部門之間目標不一致、政策不配套的缺陷，能有效協(xié)調(diào)醫(yī)保改革的利益矛盾，加快改革進程。而在山西襄汾縣，由于上級沒有明確規(guī)定將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一由一個部門管理，因此出現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；馃o法按時到賬的現(xiàn)象，嚴重影響了城鎮(zhèn)居民的受益水平。

2.11 一個經(jīng)辦機構(gòu)管理“兩制”有利于降低成本，提高效率

在試點地區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一個經(jīng)辦機構(gòu)管理“兩制”實現(xiàn)了范圍經(jīng)濟和規(guī)模經(jīng)濟。以青海省互助縣和山西襄汾縣為例，青海省實行1個經(jīng)辦機構(gòu)管理兩種制度，縣級和鄉(xiāng)級經(jīng)辦管理人員共有28名，新農(nóng)合參合居民33.07萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保居民1.04萬人，由此可得每一位管理人員管理1.22萬城鄉(xiāng)居民，其經(jīng)辦費用平均為1.0元/參保者；對于山西襄汾縣而言，兩種制度由2個經(jīng)辦機構(gòu)分別管理，新農(nóng)合制度的縣級和鄉(xiāng)級經(jīng)辦管理人員共有25名，每年的管理經(jīng)費是40萬元，參合農(nóng)民有40萬人，獲得的管理成本是每位參合農(nóng)民1元，管理效率是每一位管理人員管理1.6萬參合農(nóng)民，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度縣級經(jīng)辦管理人員是9名，每年的管理經(jīng)費是7萬元，參保居民是2.01萬人，獲得的管理成本是每位參保居民3.5元，管理效率是每一位管理人員管理0.22萬個參保居民(表9)。

表9 青?；ブh和山西襄汾縣的管理成本和管理效率比較

2.12 衛(wèi)生部門監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)具有技術(shù)比較優(yōu)勢

由于衛(wèi)生部門長期從事醫(yī)療機構(gòu)的管理和衛(wèi)生政策制定工作，具備疾病和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)知識，了解醫(yī)療資源分布情況和群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，因此，與社保部門相比，衛(wèi)生部門監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)更具技術(shù)比較優(yōu)勢。在試點地區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)試點縣市的監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)工作都是交由衛(wèi)生部門。在江蘇鎮(zhèn)江市，無論是已經(jīng)實現(xiàn)了“兩制”并軌的市轄區(qū)，還是“兩制”獨立運行的縣級市；無論是新農(nóng)合，還是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，都把對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費用結(jié)算工作交由衛(wèi)生部門下屬的醫(yī)療保險結(jié)算中心負責。在我們的試點地區(qū)，71.4%的試點區(qū)縣都是將監(jiān)管工作交由衛(wèi)生部門負責，即使由社保部門管理或第三方管理，也是聘請衛(wèi)生系統(tǒng)的工作人員進行監(jiān)管工作。可見，衛(wèi)生部門監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)具有比較優(yōu)勢已經(jīng)被實踐所證明。另外，由衛(wèi)生部門監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)，也為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革從醫(yī)療保險向健康保險過渡奠定了良好的基礎(chǔ)。

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