韋 瀟 郭 巖 李世綽

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

世界衛(wèi)生組織是公共衛(wèi)生領(lǐng)域最重要的國(guó)際組織之一，但近年來(lái)無(wú)論在聯(lián)合國(guó)系統(tǒng)、各國(guó)際組織之間，還是在成員國(guó)，甚至在組織內(nèi)部不同層級(jí)機(jī)構(gòu)間，世界衛(wèi)生組織的權(quán)威性和影響力都存在下降的挑戰(zhàn)。本文就世界衛(wèi)生組織政策面臨的主要挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上提出對(duì)未來(lái)發(fā)展的建議。

1 世界衛(wèi)生組織政策面臨的主要挑戰(zhàn)

作為國(guó)際衛(wèi)生領(lǐng)域的重要組織，世界衛(wèi)生組織曾是國(guó)際衛(wèi)生政策的主要制定者和執(zhí)行者，近年來(lái)其影響力日益下降，這是健康領(lǐng)域發(fā)展、國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境等多重因素共同作用的結(jié)果，但世界衛(wèi)生組織自身的政策也存在一些問(wèn)題，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1 政策過(guò)于技術(shù)化，宏觀戰(zhàn)略性不夠

縱觀世界衛(wèi)生組織60年的政策歷程，有兩個(gè)階段的政策主張是受到好評(píng)的[1]，一是上世紀(jì)70年代末，馬勒博士將發(fā)展基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、發(fā)展基本衛(wèi)生服務(wù)等技術(shù)層面的各種政策概括成為“人人享有健康”的政策理念，并把這種理念與基本人權(quán)和國(guó)家責(zé)任聯(lián)系到一起；[2-5]另一個(gè)階段是布倫特蘭博士將健康與宏觀經(jīng)濟(jì)聯(lián)系在一起，把衛(wèi)生置于全球發(fā)展議程之中，這兩個(gè)階段的政策都極大地提升了世界衛(wèi)生組織的影響。[6-7]而其他時(shí)間內(nèi)，世界衛(wèi)生組織都埋頭于各種具體項(xiàng)目與技術(shù)規(guī)范的制定，影響力又慢慢下降。雖然這一情況因SARS爆發(fā)而有所改善，但其主動(dòng)提升和參與的意識(shí)仍不足。可見，雖然世界衛(wèi)生組織是以專業(yè)技術(shù)見長(zhǎng)的，但主動(dòng)提升其在國(guó)際社會(huì)上的政策主張，把政策與整個(gè)國(guó)際經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相聯(lián)系，對(duì)參與國(guó)際規(guī)則制定、提升國(guó)際地位仍是十分必要的。

1.2 政策約束力低，執(zhí)行力弱

迄今為止，世界衛(wèi)生組織只有《國(guó)際衛(wèi)生條例》和《煙草控制框架公約》具有較強(qiáng)的法律效力和約束力，其他政策和規(guī)范都不具有強(qiáng)制性，是否執(zhí)行都取決于成員國(guó)自身。西太區(qū)辦事處的一位部門負(fù)責(zé)人談到：“成員國(guó)對(duì)世界衛(wèi)生組織的態(tài)度分為三類：一是根本不需要世界衛(wèi)生組織，對(duì)其呼吁和政策不予理睬；二是部分需要，它們既不愿意公開違背世界衛(wèi)生組織政策，但也僅把它當(dāng)作利用的工具，選取政策中有利的部分，發(fā)展自己、制約別國(guó)，甚至在技術(shù)指南上也可能受到這些國(guó)家意志的影響；三是發(fā)展中國(guó)家對(duì)世界衛(wèi)生組織政策比較重視，但這些政策又很難適應(yīng)本國(guó)需要，而且常常受到世界衛(wèi)生組織批評(píng)，其政策反而成了成員國(guó)的負(fù)擔(dān)。”世界衛(wèi)生組織的組織機(jī)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制和領(lǐng)導(dǎo)體制都影響了其政策的執(zhí)行，總部、地區(qū)辦事處以及國(guó)家代表處之間的組織結(jié)構(gòu)問(wèn)題導(dǎo)致政策執(zhí)行不統(tǒng)一，常常使政策難以有效貫徹。領(lǐng)導(dǎo)人的更替，也經(jīng)常導(dǎo)致政策不能延續(xù)。

1.3 選擇政策重點(diǎn)時(shí)受到現(xiàn)行預(yù)算方式和投入機(jī)制的極大限制

以往的政策制定程序和原則都表明，其政策制定應(yīng)從主要衛(wèi)生問(wèn)題出發(fā)，但實(shí)際上，世界衛(wèi)生組織選擇政策重點(diǎn)時(shí)受到現(xiàn)行預(yù)算方式和投入機(jī)制的極大限制。有專家就指出，世界衛(wèi)生組織目前突出的問(wèn)題是“工作重點(diǎn)隨著經(jīng)費(fèi)走”，“沒(méi)有固定的經(jīng)費(fèi)，再重要的領(lǐng)域也沒(méi)有發(fā)展，甚至不斷的萎縮”。西太區(qū)官員也指出，“慢性非傳染性疾病危害日益加大，但由于資金所限，世界衛(wèi)生組織的重點(diǎn)還是放在傳染病上”，“衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展是世界衛(wèi)生組織設(shè)定的重點(diǎn)領(lǐng)域之一，但目前預(yù)算的1/3仍是傳染病，應(yīng)該被重視的重點(diǎn)領(lǐng)域，如衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)仍得不到應(yīng)有的重視”?？梢姡Y金資源和預(yù)算方式對(duì)政策重點(diǎn)選擇有著很大影響。世界衛(wèi)生組織僅有1/3是預(yù)算內(nèi)資金，2/3的經(jīng)費(fèi)來(lái)自預(yù)算外的自愿捐款，雖然這為世界衛(wèi)生組織注入了大量資金，但由于大多資金都附帶著捐助者的意愿流向指定的領(lǐng)域，很大程度地影響了世界衛(wèi)生組織政策制定和執(zhí)行。對(duì)此，《柳葉刀》雜志評(píng)價(jià)，“捐助者感興趣的優(yōu)先領(lǐng)域左右了世界衛(wèi)生組織的工作”。[1]陳馮富珍總干事也非常清楚世界衛(wèi)生組織的預(yù)算問(wèn)題，她曾組織過(guò)20個(gè)最大捐助方討論增加非定向的預(yù)算，使世界衛(wèi)生組織有更大的彈性，能夠把工作聚焦在優(yōu)先的全球衛(wèi)生問(wèn)題上。但她也表示“為了保證履行責(zé)任，我們目前還不能舍棄帶有意向的捐款，我們要盡可能與合作伙伴共同說(shuō)服投資者投入更需要的領(lǐng)域”。

1.4 政策制定過(guò)程中協(xié)調(diào)能力不強(qiáng)，存在消極妥協(xié)

在世界衛(wèi)生組織政策制定過(guò)程中，成員國(guó)的合作、協(xié)調(diào)與妥協(xié)越來(lái)越重要，其中，妥協(xié)成為政策決策過(guò)程中的必然選擇。[8]有些學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)生這一問(wèn)題的重要原因是世界衛(wèi)生組織的結(jié)構(gòu)和管理方式，“要使192個(gè)成員國(guó)共同應(yīng)對(duì)同一核心衛(wèi)生問(wèn)題是非常困難的”，加之各種相關(guān)行業(yè)和利益集團(tuán)的意愿也在影響決策，因此妥協(xié)不可避免。有些研究還證明，這與國(guó)際組織著重于集體安全設(shè)計(jì)的決策模式有關(guān)，也是國(guó)際組織的“通病”。[9]在政策學(xué)中，政策妥協(xié)可以分為積極妥協(xié)和消極妥協(xié)，積極妥協(xié)能夠協(xié)調(diào)和促成各方的目標(biāo)趨于一致，促進(jìn)政策的制定和實(shí)施，消極妥協(xié)是政策實(shí)施效力減損的重要原因,導(dǎo)致嚴(yán)重的政策執(zhí)行損失。雖然妥協(xié)不可避免，世界衛(wèi)生組織應(yīng)更積極的協(xié)調(diào)，減少消極妥協(xié)，提高決策效率和政策執(zhí)行力。[10-11]

1.5 未能配合國(guó)家的實(shí)際衛(wèi)生需求、資金使用效率不高

有些學(xué)者認(rèn)為，世界衛(wèi)生組織的政策和投入重點(diǎn)往往不能針對(duì)國(guó)家最迫切和切實(shí)所需的衛(wèi)生問(wèn)題，如非洲國(guó)家的兒童免疫、基本飲用水等問(wèn)題。這樣嚴(yán)重的衛(wèi)生問(wèn)題和政策缺失，并沒(méi)有得到世界衛(wèi)生組織足夠的關(guān)注。目前，多部門投資于衛(wèi)生的現(xiàn)象很普遍，確實(shí)形成了浪費(fèi)，要避免這一問(wèn)題，只有使衛(wèi)生投資項(xiàng)目由受援國(guó)決定，而不是投資者。由國(guó)家政府主導(dǎo)，制定綜合的衛(wèi)生規(guī)劃，負(fù)責(zé)導(dǎo)向資金和政策，才能切實(shí)發(fā)揮世界衛(wèi)生組織政策和投入的作用，解決各國(guó)實(shí)際的衛(wèi)生需求。[12]相比起來(lái)，那些政治實(shí)力相對(duì)較弱的國(guó)家更需要國(guó)際組織的支持，也更愿意聽取它的建議，然而世界衛(wèi)生組織卻沒(méi)有深入了解這些國(guó)家的需求并選擇適宜的合作方式，在投入的同時(shí)附帶了很多限制性條件，給這些國(guó)家造成了負(fù)擔(dān)。

1.6 關(guān)于世界衛(wèi)生組織的功能定位、工作重點(diǎn)和未來(lái)發(fā)展仍有分歧

雖然世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)健康對(duì)于政治經(jīng)濟(jì)和國(guó)家發(fā)展的重要作用，這大大提升了衛(wèi)生的戰(zhàn)略地位，但對(duì)于世界衛(wèi)生組織是否應(yīng)在健康相關(guān)的更多方面發(fā)揮作用，不同專家有著不同的看法。有專家認(rèn)為，全球衛(wèi)生問(wèn)題是世界衛(wèi)生組織制定政策的基礎(chǔ)，既然影響當(dāng)前健康問(wèn)題的因素越來(lái)越復(fù)雜，世界衛(wèi)生組織就要著手制定政策解決問(wèn)題，與此同時(shí)，不能單純依靠衛(wèi)生部門解決問(wèn)題，需要依靠多部門參與。也有人反對(duì)世界衛(wèi)生組織擴(kuò)大對(duì)健康領(lǐng)域的關(guān)注，如西太區(qū)衛(wèi)生發(fā)展部門的負(fù)責(zé)人就認(rèn)為，“世界衛(wèi)生組織不可能成為各國(guó)衛(wèi)生工作的領(lǐng)袖和領(lǐng)導(dǎo)，它應(yīng)發(fā)揮的作用就應(yīng)是在國(guó)際衛(wèi)生的技術(shù)方面給各國(guó)提供幫助、咨詢和指導(dǎo)，只能幫助成員國(guó)在制定政策的過(guò)程中提供更科學(xué)的證據(jù)，而不能左右政策?！币灿袑＜抑赋?，“世界衛(wèi)生組織沒(méi)有技術(shù)能力和政治影響力去改變諸如環(huán)境變化等問(wèn)題”。美國(guó)一家獨(dú)立咨詢機(jī)構(gòu)的全球發(fā)展中心項(xiàng)目執(zhí)行副主席Ruth Levine曾指出，世界衛(wèi)生組織應(yīng)該先幫助大多數(shù)國(guó)家建立起核心的公共衛(wèi)生功能，如衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、信息共享、疾病研究等，在做好這些工作的基礎(chǔ)上，再考慮拓展更多的衛(wèi)生領(lǐng)域。[13]

2 對(duì)世界衛(wèi)生組織未來(lái)政策發(fā)展策略的思考

對(duì)于整個(gè)國(guó)際組織的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，學(xué)術(shù)界有著兩種不同的觀點(diǎn)。一是認(rèn)為雖然國(guó)際組織在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)領(lǐng)域能夠取得一定成績(jī)，但其作用十分有限，“它只能在有限的領(lǐng)域辦成有限的事情”，一旦所涉及的問(wèn)題在政治或經(jīng)濟(jì)上與國(guó)家利益相沖突，國(guó)際組織注定無(wú)所作為。而另一種觀點(diǎn)相對(duì)樂(lè)觀，認(rèn)為全球化的發(fā)展要求更多的國(guó)際合作和國(guó)際機(jī)制，每個(gè)國(guó)家對(duì)國(guó)際組織的需求與期望將進(jìn)一步加大，這對(duì)提升國(guó)際組織的影響力是難得的機(jī)遇。在客觀上，國(guó)際組織職能和作用的繼續(xù)強(qiáng)化是目前國(guó)際社會(huì)的一個(gè)基本事實(shí)。[14]

經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人們對(duì)衛(wèi)生問(wèn)題日益關(guān)注，既是世界衛(wèi)生組織發(fā)展的機(jī)遇，也是未來(lái)新的挑戰(zhàn)。許多成員國(guó)開始呼吁世界衛(wèi)生組織要進(jìn)行改革，以全面提升其權(quán)威、地位、作用和影響。這種權(quán)威不僅僅取決于世界各種力量對(duì)于它的認(rèn)同和期許，同樣取決于它是否能夠?qū)ξ磥?lái)國(guó)際衛(wèi)生領(lǐng)域具有控制力和影響力。具體來(lái)說(shuō)，表現(xiàn)在四個(gè)方面：一是作為技術(shù)權(quán)威，具有滿足不同層次需求的技術(shù)保障；二是在技術(shù)可實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，能夠擁有或調(diào)動(dòng)足夠的資源，解決衛(wèi)生問(wèn)題；三是建立被各方認(rèn)可的國(guó)際規(guī)則和制度，并確保制度規(guī)則的有效運(yùn)轉(zhuǎn)；四是在思想和理念上能夠不斷創(chuàng)新，成為該領(lǐng)域的引領(lǐng)者(圖1 )。

圖1 發(fā)揮組織影響力的四個(gè)關(guān)鍵方面

就世界衛(wèi)生組織在歷史上取得的成就和發(fā)揮的作用，以及目前的資源和能力，作為聯(lián)合國(guó)的專門機(jī)構(gòu)，世界衛(wèi)生組織應(yīng)該承擔(dān)起技術(shù)指導(dǎo)和管理的雙重責(zé)任。而世界衛(wèi)生組織要確保在國(guó)際衛(wèi)生領(lǐng)域的權(quán)威和作用，其組織發(fā)展的基本策略應(yīng)該是：“保持技術(shù)領(lǐng)先的優(yōu)勢(shì)，提高獲取資源能力，建立更多有約束力的規(guī)則，不斷創(chuàng)新理念，成為健康引領(lǐng)者”。在這一理念下，對(duì)于具體政策的制定、實(shí)施應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

2.1 發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，政策制定中要多利用研究信息和證據(jù)

相比起一些新進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域的國(guó)際組織，世界衛(wèi)生組織在資金資源的動(dòng)員協(xié)調(diào)上并不占優(yōu)勢(shì)，卻擁有更多的人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，各專家委員會(huì)聚集了世界上最優(yōu)秀的衛(wèi)生專家，擁有豐富的人力資源和高質(zhì)量的研究成果，衛(wèi)生組織就應(yīng)該充分利用其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為解決各種衛(wèi)生問(wèn)題提供技術(shù)保障。為此，世界衛(wèi)生組織應(yīng)該充分發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，迅速、有效的解決衛(wèi)生問(wèn)題；還要就新現(xiàn)象和新問(wèn)題加強(qiáng)研究，主動(dòng)與政府、民眾和其他機(jī)構(gòu)溝通信息，保持技術(shù)的領(lǐng)先和權(quán)威。盡量多地把研究成果轉(zhuǎn)化成政策依據(jù)和國(guó)際通行的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，避免束之高閣。

2.2 提高研究成果轉(zhuǎn)化為政策的能力

只有把研究成果和技術(shù)優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為政策才能使更多的人從中受益，在這個(gè)過(guò)程中組織的權(quán)威和影響力才能進(jìn)一步提升。然而，政策轉(zhuǎn)化能力的不足恰恰阻礙了世界衛(wèi)生組織把自身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化成強(qiáng)有力的政策優(yōu)勢(shì)，逐漸被其他更具政治影響力的組織擠占了原有地位。2005年以來(lái)，世界衛(wèi)生組織向各國(guó)提倡循證衛(wèi)生決策，就其自身來(lái)講，世界衛(wèi)生組織并不缺乏好的研究證據(jù)，而是缺乏把成果轉(zhuǎn)化為政策，把政策轉(zhuǎn)化為健康結(jié)果的能力。因此，世界衛(wèi)生組織要想提升自身的權(quán)威性，就必須努力提高這種成果轉(zhuǎn)化為政策的能力，這決定了世界衛(wèi)生組織能否從專門技術(shù)機(jī)構(gòu)向行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者轉(zhuǎn)變。

2.3 根據(jù)主要衛(wèi)生問(wèn)題和資源狀況，選擇戰(zhàn)略重點(diǎn)

確立組織發(fā)展長(zhǎng)期戰(zhàn)略方針后，我們也應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，無(wú)論什么樣的政策都要結(jié)合資源狀況和現(xiàn)實(shí)衛(wèi)生需求，否則無(wú)法實(shí)現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織應(yīng)根據(jù)現(xiàn)階段的主要衛(wèi)生問(wèn)題和資源技術(shù)水平選擇戰(zhàn)略重點(diǎn)，并明確目標(biāo)、注重落實(shí)，分階段的產(chǎn)出政策成果。在世界衛(wèi)生組織最新的《2008—2013年中期戰(zhàn)略性計(jì)劃》中，就選擇了13個(gè)衛(wèi)生重點(diǎn)領(lǐng)域[15]，主要包括減輕傳染病的衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；與艾滋病、結(jié)核病和瘧疾作斗爭(zhēng)；預(yù)防慢性非傳染性疾??；在生命的主要階段改善健康；減輕突發(fā)事件、災(zāi)害的健康后果以減少負(fù)面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響；促進(jìn)衛(wèi)生與發(fā)展，預(yù)防與減少危險(xiǎn)因素；以及環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、信息、技術(shù)和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)等衛(wèi)生領(lǐng)域各個(gè)方面。

2.4 選擇能夠代表組織的核心政策，并注重其長(zhǎng)期性和統(tǒng)一性

國(guó)際組織學(xué)研究者認(rèn)為，國(guó)際組織的特殊性質(zhì)決定了它的矛盾性。一方面，成立國(guó)際組織是人們對(duì)公平、正義、合作的美好理想追求，國(guó)際組織的原則和宗旨大多如此；而另一方面，國(guó)際組織又是現(xiàn)實(shí)中各國(guó)謀求自身利益的場(chǎng)所，意識(shí)形態(tài)的分歧、強(qiáng)權(quán)行徑常常使國(guó)際組織在運(yùn)行過(guò)程中陷入無(wú)法執(zhí)行的困境。能否堅(jiān)持公平正義，堅(jiān)持組織最初的宗旨，成為每一個(gè)國(guó)際組織面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。早在成立之初，世界衛(wèi)生組織就把其宗旨寫入《組織法》，即“使全世界人民都獲得可能達(dá)到的最高水平的健康”，并強(qiáng)調(diào)這是每個(gè)人的基本權(quán)利之一。后來(lái)的“人人享有基本衛(wèi)生保健”思想和“初級(jí)衛(wèi)生保健”政策之所以到現(xiàn)在都被大多數(shù)人認(rèn)可和稱道，正是由于它們體現(xiàn)了衛(wèi)生領(lǐng)域理想的價(jià)值觀，即平等、高質(zhì)量和可獲得性，并成為評(píng)價(jià)其他政策的標(biāo)準(zhǔn)。隨著時(shí)間推移、衛(wèi)生問(wèn)題的增多，世界衛(wèi)生組織的政策越來(lái)越龐雜和細(xì)致，對(duì)各種利益的妥協(xié)往往使組織的核心價(jià)值觀被眾多具體政策所淹沒(méi)。因此，建議重新確立指導(dǎo)世界衛(wèi)生組織今后20年的總政策，無(wú)論是繼續(xù)堅(jiān)持“人人享有基本衛(wèi)生保健”思想，還是結(jié)合未來(lái)需要，重新確立新的核心政策， 這一政策應(yīng)作為組織的長(zhǎng)期方針，不受成員國(guó)或領(lǐng)導(dǎo)者影響，保證延續(xù)性和統(tǒng)一性，以便能夠指導(dǎo)和檢驗(yàn)世界衛(wèi)生組織的長(zhǎng)期健康發(fā)展。

2.5 加強(qiáng)部門溝通，改善融資模式

除了政策內(nèi)容本身外，組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制方面的不協(xié)調(diào)也會(huì)對(duì)政策的各個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響。從1990年代末開始，世界衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部間政策思想不統(tǒng)一、行政效率低下等弊端被廣為批評(píng)，實(shí)行改革的呼聲越來(lái)越高。近年來(lái)，陳馮富珍總干事把改善組織機(jī)制的重點(diǎn)放在加強(qiáng)總部和地區(qū)辦事處理解和溝通上，成立了由總部首腦和地區(qū)主任參加的“政策小組”(globe policy group)，并加強(qiáng)與成員國(guó)的聯(lián)系，共同商討組織發(fā)展的重大事項(xiàng)和國(guó)家策略，取得了比較好的效果，有利于政策在制定上更有針對(duì)性，執(zhí)行上更好貫徹落實(shí)。此外，世界衛(wèi)生組織還應(yīng)多方嘗試新的融資模式，增加獲得資源的渠道。如發(fā)展多領(lǐng)域的伙伴關(guān)系，拓展公共政府部門與私營(yíng)企業(yè)合作模式(Public-Private-Partnership,PPP)，以爭(zhēng)取更多的政策資源，同時(shí)達(dá)到各方的“雙贏”或“多贏”。

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