■ 金其林 王穎麗 錢麗均 戴麗芳

上海市楊浦區(qū)有12個街道/鎮(zhèn)，12所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下設(shè)58個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點；區(qū)域人口130萬人。根據(jù)國務(wù)院、上海市關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的總體要求[1]，楊浦區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都實行了“醫(yī)保預(yù)付制”和“收支兩條線”管理。

圖1 楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”管理構(gòu)架圖

1 社區(qū)衛(wèi)生“收支兩條線”管理框架

1.1 建立“三個中心”協(xié)同管理架構(gòu)

1.1.1 財務(wù)管理中心（簡稱“財管中心”），作為收支兩條線的實施平臺，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面開設(shè)收支兩條線專戶，歸集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入和支出，通過財務(wù)委派制對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線實施過程中的預(yù)算管理、財務(wù)管理，指導(dǎo)和監(jiān)督各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)費使用。

1.1.2 社區(qū)衛(wèi)生管理中心（簡稱“社管中心”），作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作績效管理平臺，實施以工作數(shù)量、工作質(zhì)量和滿意度為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考核指標(biāo)體系[2]，按照考核結(jié)果核定政府對社區(qū)衛(wèi)生公共衛(wèi)生經(jīng)費的投入。

1.1.3 醫(yī)保事務(wù)管理中心（簡稱“醫(yī)保中心”），按照“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費、合理住院”原則和醫(yī)保日常管理的要求，研究制定 “城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作考核指標(biāo)體系”，制定了考核標(biāo)準(zhǔn)（表3），以考核結(jié)果為依據(jù)撥付醫(yī)保經(jīng)費，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供合理、規(guī)范的基本醫(yī)療服務(wù)。

1.2 實施收支專戶管理和財務(wù)會計委派制度

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)立收支專戶，其中收入賬戶和支出賬戶分開，均執(zhí)行預(yù)算管理機(jī)制，按月執(zhí)行。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入全額上繳收支兩條線的資金專戶，由財管中心負(fù)責(zé)督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及時、足額上交，并定期核實收入上交情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按進(jìn)度提交預(yù)算，由財管中心根據(jù)支出管理要求，按進(jìn)度及時預(yù)撥各項資金，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運(yùn)行。

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均實行財務(wù)會計委派制。將各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財務(wù)會計全部納入財管中心統(tǒng)一管理，包括人員安排、工作布置、考核與分配等，以財管中心聘用、委派的方式，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展財務(wù)會計工作，每月召開財務(wù)會計會議，加強(qiáng)成本核算與監(jiān)管。財務(wù)委派人員報酬由區(qū)衛(wèi)生局考核后統(tǒng)一發(fā)放，從制度上確保了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財務(wù)會計行為的公正規(guī)范。

區(qū)衛(wèi)生局、財政局、國資辦建立專管員和國資監(jiān)督員制度，國資辦、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財政局強(qiáng)化財務(wù)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，多層次對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行財務(wù)和國資監(jiān)管。

2 社區(qū)衛(wèi)生“收支兩條線”管理

2.1 工作數(shù)量、質(zhì)量、滿意度考核與管理

社管中心制定《楊浦區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考核指標(biāo)體系》（圖2），選用相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容及其指標(biāo)（表1），制定考核標(biāo)準(zhǔn)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生經(jīng)費的核撥掛鉤。并設(shè)計了“社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊服務(wù)報表管理系統(tǒng)”，根據(jù)“楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊服務(wù)數(shù)量考核項目（表2）”的17項數(shù)量指標(biāo)，對每天社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊服務(wù)數(shù)量進(jìn)行實時統(tǒng)計，并每季度組織隊伍進(jìn)行工作量真實性的抽查，確保數(shù)量統(tǒng)計的準(zhǔn)確性和客觀性。統(tǒng)計結(jié)果，作為公共衛(wèi)生經(jīng)費核撥的基礎(chǔ)性依據(jù)。

社管中心將公共衛(wèi)生工作質(zhì)量考核劃分為常規(guī)性考核（權(quán)重：0.75）與項目性考核（權(quán)重：0.25）。常規(guī)性考核由各防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行，主要依據(jù)是《上海市社區(qū)綜合防治工作方案》和每年的市防治機(jī)構(gòu)工作要求，制定考核權(quán)重（表1）和考核細(xì)則。

區(qū)衛(wèi)生局建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度第三方評估體系，把滿意度測評交給街道（鎮(zhèn)）進(jìn)行，制定具體考核評估方案，由街道（鎮(zhèn)）聘請56名社會監(jiān)督員，每月執(zhí)行2000余份住戶問卷調(diào)查，評估結(jié)果同樣作為公共衛(wèi)生經(jīng)費撥付的依據(jù)。為此設(shè)立的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考核體系及其應(yīng)用研究》

2.2 醫(yī)保經(jīng)費使用考核與監(jiān)管

區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心制定“楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)保工作考核指標(biāo)體系”（表3），并制定了考核操作細(xì)則（略）。由“醫(yī)保事務(wù)中心”對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保經(jīng)費使用按照“五合理”即“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理住院、合理收費”和“依法執(zhí)業(yè)”的情況進(jìn)行考核，依據(jù)考核結(jié)果與年度醫(yī)療保險基金的核撥掛鉤。

圖2 上海市楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考核指標(biāo)體系

表1 楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生常規(guī)性工作考核

表2 楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊服務(wù)數(shù)量考核項目

表3 楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療保險工作考核指標(biāo)體系

2.3 收支兩條線經(jīng)濟(jì)運(yùn)行考核與監(jiān)管

收支兩條線經(jīng)費監(jiān)管按照《楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線管理暫行辦法》、《楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收支兩條線管理實施操作流程》、《楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心委派財務(wù)會計和業(yè)務(wù)工作試行雙重管理的若干規(guī)定》、《楊浦區(qū)衛(wèi)生事業(yè)單位委派財務(wù)會計人員實施細(xì)則》執(zhí)行，所用考核表有：楊浦區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位委派會計人員年度工作目標(biāo)考核表、楊浦區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位對委派會計人員年度工作考核表、楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收支兩條線資金撥付申請審核表和楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)算申請與審批表等。

3 討論

3.1 收支兩條線四要素

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線必須符合“四要素”,即收入與支出的賬戶必須分設(shè)，支出必須實施預(yù)算制，預(yù)算執(zhí)行過程必須有考核和監(jiān)管制度，必須注重績效管理。在收支兩條線機(jī)制的引導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重新定位為社區(qū)居民健康“守門人”的各項職責(zé)，積極改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，建立以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、居民滿意度及醫(yī)保經(jīng)費使用“五合理”為主要指標(biāo)的人員考核分配激勵機(jī)制，切斷了醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)藥的直接聯(lián)系，促進(jìn)一線醫(yī)務(wù)人員在滿足群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求、提高工作質(zhì)量、降低醫(yī)療費用等的主觀能動性，保證政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費合理地使用在公共衛(wèi)生服務(wù)的提供上、有限的醫(yī)保經(jīng)費合理地用于醫(yī)療服務(wù)的“保基本、廣覆蓋”上。

3.2 收支兩條線要注重績效

實施“收支兩條線”管理后，有人擔(dān)心“大鍋飯”的重演，降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的積極性[2]。為此，強(qiáng)化了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，建立一整套考核監(jiān)管制度尤為重要，同時要發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者的作用，明確工作責(zé)職，在合理范圍內(nèi)給予經(jīng)費的“自由”使用權(quán)，讓他們在社區(qū)的績效考核和分配中起主導(dǎo)作用，并與其收入掛鉤。我們體會社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者的作用發(fā)揮如何是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施收支兩條線和績效管理成功的關(guān)鍵。這樣真正從制度上改變了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的市場化傾向及以收入安排支出和獎勵的核算模式，又發(fā)揮其作為社區(qū)居民健康“守門人”職責(zé)的主觀能動性。

[1]金其林,陳風(fēng)華,王穎麗等,上海市楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的核心內(nèi)容與目標(biāo)[J].中國醫(yī)院,2008,12(6):53-54

[2]陳玉梅,黃志強(qiáng).社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實行“收支兩條線”管理的冷思考[J].地方財政研究,2007,8(8):47-48.