劉榮魁，鄭 瑩，鄒永明

(天津市第四中心醫(yī)院，天津300140)

嗎啡是臨床常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，可減輕缺血心肌損傷，限制心肌梗死(AMI)范圍，臨床用于急性AMI早期的治療。2007年10月～2009年9月，我們對(duì)38例AMI患者早期靜脈注射嗎啡，旨在探討嗎啡的心肌保護(hù)及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例AMI患者，男37例，女23例;年齡(56.5±8.9)歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)頒布的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)并排除感染、腎病、腫瘤或風(fēng)濕病。60例患者隨機(jī)分為觀察組38例和對(duì)照組22例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療及檢測(cè)方法 所有病例均予基礎(chǔ)治療，入院采靜脈血后，觀察組立即注射嗎啡3 mg，5～10 min后再次注射3 mg，于治療前及治療后6、12、24 h采靜脈血樣;對(duì)照組未用嗎啡，采血樣時(shí)點(diǎn)同觀察組。采用全自動(dòng)生化測(cè)定儀測(cè)定兩組血清cTnT水平，觀察24 h內(nèi)心律失常發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組24 h內(nèi)發(fā)生心律失常11例(28.94%)，對(duì)照組為12例(54.54%)，兩組發(fā)生率比較，P＜0.05;兩組血清cTnT值比較見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血cTnT水平(ng/ml，±s)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血cTnT水平(ng/ml，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.01

6 h 12 h 24 h觀察組 38 0.10±0.05 0.52±0.06* 4.24±0.68* 8.64±1.62組別 n 入院即刻*對(duì)照組22 0.11±0.05 0.89±0.07 6.22±0.82 12.62±1.46

3 討論

AMI多突然發(fā)病，伴有心前區(qū)疼痛，患者多有焦慮、緊張、恐懼等一系列心理反應(yīng)，早期靜脈注射嗎啡不僅有鎮(zhèn)痛作用，還能緩解焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，減輕心肌氧耗。AMI早期使患者交感神經(jīng)興奮，尤其在AMI發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，交感神經(jīng)過度興奮，體內(nèi)兒茶酚胺可增加100～1 000倍［1］，過多的兒茶酚胺與受體結(jié)合，經(jīng)過一系列的酶促反應(yīng)，使細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型最終改變，導(dǎo)致大量Na+、Ca2+內(nèi)流，K+外流，心電生理紊亂，引發(fā)嚴(yán)重的心律失常甚至猝死。部分患者缺血心肌出現(xiàn)再灌注，亦可誘發(fā)心律失常。有研究表明，嗎啡有對(duì)抗心肌缺血再灌注所致心律失常的作用［2］，但具體機(jī)制仍不清楚，目前認(rèn)為，一方面嗎啡激動(dòng)К受體，通過保護(hù)心肌細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)的功能，降低再灌注后靜息時(shí)細(xì)胞內(nèi)Ca2+，升高電誘導(dǎo)時(shí)Ca2+的瞬變，維持Ca2+穩(wěn)態(tài);另一方面可減少竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束和浦肯野纖維細(xì)胞的凋亡，從而減少心律失常的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

cTnT是反映心肌缺血損傷的一個(gè)敏感指標(biāo)，在心肌損傷早期，游離于胞質(zhì)內(nèi)的cTnT快速釋出，血清cTnT水平升高，通常于4～6 h開始升高，于18～24 h達(dá)高峰。本研究觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)cTnT水平低于對(duì)照組，提示嗎啡對(duì)心肌有保護(hù)作用。目前認(rèn)為其心肌保護(hù)作用主要是通過激動(dòng)阿片類受體而實(shí)現(xiàn)的。嗎啡對(duì)心肌的保護(hù)作用，表現(xiàn)在以下兩方面:①早期預(yù)處理效應(yīng)。心臟的缺血預(yù)處理(IPC)是指短暫的心肌缺血可使心臟對(duì)隨后更嚴(yán)重的缺血損傷產(chǎn)生較強(qiáng)的耐受能力。嗎啡預(yù)處理可減輕缺血心肌損傷，限制心肌梗死范圍，這種保護(hù)作用主要是通過心肌細(xì)胞上與G蛋白偶聯(lián)的δ阿片受體介導(dǎo)的，阿片受體是G蛋白偶聯(lián)受體，嗎啡激活阿片受體，使G蛋白活化，活化的G蛋白激活蛋白激酶C(PKC)，經(jīng)信號(hào)放大進(jìn)一步激活A(yù)TP敏感鉀通道(KATP)，產(chǎn)生預(yù)處理心肌保護(hù)作用。KATP通道介導(dǎo)心肌保護(hù)作用的機(jī)制為減輕細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，減少缺血心肌的能量消耗;減少氧自由基的形成，KATP通道開放使缺血心肌的過氧化物釋放減少［3］，從而減低氧自由基對(duì)心肌收縮力以及冠狀動(dòng)脈血流量的抑制作用，減輕再灌注時(shí)氧自由基對(duì)心肌的損害。②延遲性預(yù)處理效應(yīng)［4］。目前認(rèn)為延遲預(yù)處理對(duì)心肌組織的保護(hù)作用與蛋白質(zhì)合成和(或)翻譯后修飾有關(guān)，嗎啡作用于相應(yīng)的阿片受體，激活細(xì)胞內(nèi)化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。目前研究比較肯定的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑有蛋白激酶C(PKC)，酪氨酸蛋白激酶(PTKs)，促絲裂原活化蛋白激酶(MAPKs)等途徑，最終導(dǎo)致核因子-B(NF-B)、信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子(STATs)活化多種心肌保護(hù)基因轉(zhuǎn)錄，合成心肌保護(hù)蛋白，這些蛋白質(zhì)的表達(dá)在延遲預(yù)處理后12～24 h出現(xiàn)。本研究觀察組再次注射后各時(shí)間點(diǎn)cTnT均較對(duì)照組低，證實(shí)嗎啡對(duì)心肌有保護(hù)作用。

綜上所述，AMI早期靜脈注射嗎啡可使患者情緒穩(wěn)定，疼痛緩解，使交感神經(jīng)興奮性降低;嗎啡的心肌保護(hù)作用機(jī)制為激動(dòng)阿片類受體，降低血漿cTnT水平。

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