劉金山，王 英

(東營市人民醫(yī)院，山東東營257000)

體外循環(huán)(CPB)引起的全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腦水腫及血腦屏障(BBB)通透性增加，是引起臟器功能損傷的重要原因［1］。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，異丙酚可抑制腦缺血再灌注時炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，從而減輕細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性損傷，具有腦保護(hù)作用［2］。2007年7月～2008年7月，我們觀察了異丙酚對心臟手術(shù)患者血清S-100B的影響，探討異丙酚在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的腦保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期心臟手術(shù)的成年患者16例，男10例，女6例;年齡33～64歲，體質(zhì)量51～78 kg。ASAⅡ～Ⅲ級。排除腦血管或組織病變、出凝血功能障礙及CPB時間＞150 min者。其中3例行心臟瓣膜置換術(shù)，余均行冠脈搭橋術(shù)。手術(shù)均于CPB下施行。將16例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各8例。兩組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間及CPB時間差異無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 異丙酚干預(yù)及血清S-100B檢測 麻醉誘導(dǎo)(靜注咪達(dá)唑侖0.1～0.3 mg/kg、舒芬太尼1～3 μg/kg、哌庫溴銨0.10～0.12 mg/kg)后行氣管插管。間斷靜推咪唑安定、舒芬太尼、哌庫溴銨并輔以異氟醚1%～3%維持麻醉。靜脈給予肝素300 IU/kg，當(dāng)激活全血凝固時間(ACT)達(dá)480 s以上時開始體外循環(huán)。采用STOKET I型人工心肺機(jī)，重吸收的血液經(jīng)血液回收機(jī)洗滌后回輸入循環(huán)。主動脈阻斷期間以2.2～2.4 L/(kg·min)灌注，鼻咽溫維持于29～31℃，肛溫為27～29℃，有創(chuàng)平均動脈壓波動于65～105 kPa。開放主動脈后予多巴胺3～10 μg/(kg·min)和硝普鈉 0.5 ～ 5 μg/(kg·min)維持循環(huán)，必要時加用腎上腺素。觀察組在CPB即刻予異丙酚6 mg/(kg·h)，對照組予等量生理鹽水。術(shù)中行常規(guī)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)后(T0)、CPB結(jié)束即刻(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)、CPB結(jié)束24 h(T3)4個時段取頸內(nèi)靜脈血3 ml分離血清，采用ELISA法測定S-100B蛋白水平(試劑盒購于瑞典康乃格診斷公司)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各時點(diǎn)血清S-100B蛋白水平見表1。

表1 兩組各時點(diǎn)血清S-100B蛋白水平比較(n=8，μg/L，±s)

表1 兩組各時點(diǎn)血清S-100B蛋白水平比較(n=8，μg/L，±s)

注:與T0比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3觀察組 0.17±0.05 1.61±0.31＊△ 0.98±0.06＊△0.19±0.06對照組 0.16±0.06 2.04±0.43* 1.32±0.38*0.19±0.55

3 討論

S-100B是由兩個β亞基構(gòu)成的酸性鈣結(jié)合蛋白，相對分子質(zhì)量為21×103。主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)雪旺氏細(xì)胞以及某些神經(jīng)元細(xì)胞、黑色素細(xì)胞、脂肪細(xì)胞亦有S-100B蛋白存在。生理狀態(tài)下，S-100B蛋白在胚胎第14天即有微弱表達(dá)，隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育呈平行增長，成年后相對穩(wěn)定。正常情況下成人外周血中S-100B蛋白的含量極微，在腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷和體外循環(huán)等情況下，神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞和血腦屏障受到破壞，導(dǎo)致Sl00-B蛋白釋放增多，外周血中濃度明顯升高，并與腦損傷的嚴(yán)重程度及范圍、血腦屏障的破壞程度及巨噬細(xì)胞或蛋白酶的降解作用有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，CPB期間低灌注、微栓子及炎性反應(yīng)可導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，S-100B 蛋白水平升高［1］。Nakamura 等［3］認(rèn)為CPB后 TNF-α、IL-10、腫瘤壞死因子受體Ⅰ(TNFRⅠ)升高可能是CPB后腦損傷的發(fā)生機(jī)制。

靜脈麻醉藥異丙酚的抗氧化特性及腦保護(hù)作用已逐漸為臨床所認(rèn)識。研究發(fā)現(xiàn)，異丙酚有類似巴比妥類藥物的作用，可抑制腦電活動，降低腦代謝率及血流量，保持腦血管對CO2的反應(yīng)性;抑制腦及脊髓代謝，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)葡萄糖利用率，減少鈣內(nèi)流，清除氧自由基等;可抑制腦缺血再灌注時炎性細(xì)胞因子的表達(dá)［1］。本研究兩組血清S-100B蛋白水平在CPB后均升高，體外循環(huán)結(jié)束后逐漸降低，體外循環(huán)結(jié)束后24 h基本恢復(fù)至術(shù)前水平，說明CPB心內(nèi)直視術(shù)后腦損傷主要是系CPB本身所致，且大部分為可逆性腦損傷，主要以亞臨床狀態(tài)的形式存在［4，5］。本研究觀察組 T1、T2時點(diǎn) S-100B 蛋白水平明顯低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)異丙酚具有一定的腦保護(hù)作用，但其具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

［1］Bonacchi M，Prifti E，Maiani M，et al.Does off-pump coronary revascularization reduce the release of the cerebral markers，S-100B and NSE［J］.Heart Lung Circ，2006，15(5):314-319.

［2］雷秀珍，李秀英.異丙酚對大鼠局灶性腦缺血/再灌注損傷期炎性細(xì)胞因子的影響［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，29(5):622-623.

［3］Nakamura K，Ueno T，Yamamoto H，et al.Relationship between cerebral injury and inflammatory responses in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass［J］.Cytokine，2005，29(3):95-104.

［4］Ishida K，Gohara T，Kawata R，et al.Are serum S100β proteins and Neuron-specific enolase predictors of cerebral damage in cardiovascular surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17(1):4-9.

［5］J?nsson H，Johnsson P，B?ckstr?m M.Controversial significance of early S100B levels after cardiac surgery［J］.BMC Neurol，2004，14(1):24.

［6］馮春生，麻海春，岳云，等，異丙酚對大鼠局灶性腦缺血再灌注時NF-kB活化和Bcl-2、Caspase-3基因表達(dá)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(5):456-459.