朱振麗，陳莉麗，張 慶，王滌清，王躍麗，畢 勝，王文清*

(1承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德067000;2承德醫(yī)學院;3解放軍總醫(yī)院)

強制性運動療法(CIMT)是一種新的康復治療技術(shù)，以往主要用于腦卒中患者上肢的康復。有研究表明，腦卒中 6個月后步行能力變化不大［1］;腦卒中 1 a以上經(jīng)過治療步行質(zhì)量有顯著提高［2，3］。2007年3月～2009年8月，我們將CIMT用于26例腦卒中偏癱患者，觀察了其對患者下肢運動功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腦卒中偏癱患者49例，男32例，女17例;年齡(58.9±11.7)歲。其中腦梗死36例，腦出血13例;左側(cè)偏癱28例，右側(cè)偏癱21例;腦卒中部位:基底節(jié)區(qū)29例，腦干5例;其他區(qū)15例。入選標準:①第一診斷為腦卒中(腦梗死或腦出血)，經(jīng)CT或MRI確診證實為首次發(fā)病，病灶位于一側(cè)大腦半球;②年齡18～80歲;③偏癱患者下肢Brunnstrom分級≥Ⅲ級，下肢髂腰肌、股四頭肌肌力≥Ⅲ級，在1人扶持下能夠站立并且至少可輔助步行10 m，速度＜36 m/min。排除標準:①腦血管疾病遺留功能障礙;②下肢骨關(guān)節(jié)疾患;③嚴重的認知功能障礙、視覺障礙、溝通障礙等。④嚴重的高血壓、心臟病等不能完成訓練任務。將49例患者隨機分為治療組26例和對照組23例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 治療組行下肢大強度CIMT［4］:①起坐訓練:保持150～200次/d，椅子高度由50 cm逐漸下降到20 cm;②運動平板訓練:速度為0.5～1 km/h，時間為40 min，2次/d;③室外步行訓練:1 000 m/d，速度最快為1.3 km/h;④上下樓梯訓練:按照健側(cè)先上患側(cè)先下的原則，行上下樓樓梯訓練，訓練量根據(jù)患者體能而定;⑤平衡訓練:開始可在平衡杠內(nèi)進行，例如患側(cè)負重→患腿前后移動→健腿前后移動→患腿左右移動→健腿左右移動→側(cè)方行走等，上述訓練達到要求后，可在平衡板上進行動態(tài)訓練;⑥單腿負重訓練，2次/d，每周5次，共治療6周。對照組采用患側(cè)下肢PT訓練為主的神經(jīng)發(fā)育技術(shù)(NDT):包括抑制性促進技術(shù)，促進分離運動;牽張技術(shù);軀干肌控制訓練、髖關(guān)節(jié)控制訓練、膝關(guān)節(jié)控制訓練、踝被屈誘發(fā)訓練;平衡功能訓練。上述治療每次2 h，2次/d，5次/周，連續(xù)治療6周。治療組6例、對照組4例伴伸肌張力偏高、足內(nèi)翻、足下垂等畸形者，佩戴踝足矯形器行矯正治療。

1.3 療效判定標準 ①10 m最大步行速度(MWS):用彩色膠布標記從起點步行到終點的直線距離(16 m)，用秒表記錄患者從3.0 m點步行至13.0 m點所需的時間(精確到0.1 s)，測試3次，取最快一次數(shù)值。② 靜態(tài)平衡功能:采用Berg平衡量表(BBS)評分，選擇14個動作對患者進行評定，每個動作0～4分。③移動平衡能力評定:采用“起立—行走”計時測試(TUGT)，共3次取平均數(shù)值。所有患者均由同一位不參與治療的康復醫(yī)師評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPPS 13.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以±s表示。組內(nèi)、組間比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后MWS、BBS和TUGT評分比較見表1。

表1 兩組治療前、后MWS、BBS和TUGT比較(±s)

表1 兩組治療前、后MWS、BBS和TUGT比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

組別 n MWS(s) BBS(分) TUGT(s)26治療前 31.42±7.59 36.36±5.36 28.90±6.60治療后 50.68±6.97＊△49.23±2.56＊△16.09±4.05＊△對照組 23治療前 29.49±6.90 34.96±4.56 30.77±7.23治療后 44.62±8.94* 44.80±4.22* 21.76±7.72治療組*

3 討論

國內(nèi)外眾多研究證實，康復治療能夠有效改善腦卒中患者的各項功能，提高生活質(zhì)量［5］。步行能力是日常生活中下肢最基本的功能活動，也是大多數(shù)腦卒中偏癱患者的最終康復目標;BBS和TUGT是反映下肢運動功能恢復情況的主要指標。分析本研究結(jié)果，兩組治療后下肢功能均明顯改善，但治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組，證實下肢大強度CIMT對腦卒中偏癱患者的康復效果確切。其優(yōu)點為:①對傳統(tǒng)的強制性運動療法進行了改進，不過度限制健側(cè)的活動;對患側(cè)下肢進行強化訓練，在保證下肢康復的同時，有利于雙側(cè)肢體的協(xié)調(diào)及平衡能力的恢復;②所有患者集中進行訓練，既保證了訓練質(zhì)量又保證了訓練時間;③訓練強度大。反復、密集的訓練激活了大腦皮層神經(jīng)元的興奮性，促進了大腦的功能重組，與國內(nèi)外相關(guān)研究一致［6，7］。

本研究治療組6例佩戴AFO患者治療后有4例患者解除AFO，提示AFO矯形器可改善踝關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)，但對踝關(guān)節(jié)運動功能改善作用不明顯。早期佩戴AFO進行步行訓練，可以促進直立反應和平衡反應的形成，盡早的促進患側(cè)下肢負重和防止健側(cè)下肢肌肉萎縮;恢復期佩戴AFO可以矯正頑固的不良模式，改善步行能力，有利于患者在運動平板行走，促使CIMT治療的順利完成。

綜上所述，CIMT能明顯提高腦卒中偏癱患者的下肢步行速度，改善動、靜態(tài)平衡功能，對改善腦卒中偏癱患者的康復效果確切。

［1］Jorgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，et al.Recovery of walking function in stroke patients:the Copenhagen Stroke Study［J］.Arch Phys Med Rehabil，1995，76(1):27-32.

［2］Waagfjord J，Levangie PK，Certo CM.Effects of treadmill training on gait in a hemiparetic patient［J］.Phys Ther，1990，70(9):549-558.

［3］Tangeman PT，Banaitis DA，Williams AK.Rehabilitation of chronic stroke patients:changes in functional performance［J］.Arch Phys Med Rehabil，1990，71(11):876-880.

［4］王文清，勾麗潔，楊曉蓮，等.強制性使用運動療法對腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2007，22(11):1007-1010.

［5］Winstein CJ，Rose DK，Tan SM，et al.A randomized controlled comparison of upper-extremity rehabilitation strategies in acute stroke:A pilot study of immediate and long-term outcomes［J］.Arch Phys Med Rehabil，2004，85(4):620-628.

［6］王文清，徐振奇，晁志軍，等.強制性使用運動療法對腦卒中患者下肢運動功能恢復的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2007，22(7):642-643.

［7］Sullivan KJ，Knowlton BJ，Dobkin BH.Step training with body weight support:effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery［J］.Arch Phys Med Rehabil，2002，83(5):683-691.