曲中玉，石玉華，耿 玲，王 靜，馬增香，陳子江

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟南250021)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一個復(fù)雜、多系統(tǒng)的內(nèi)分泌代謝疾病。胰島素抵抗是其重要的病理生理改變［1］。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括三種病理類型:單純性脂肪肝、非酒精脂肪性肝炎(NASH)和NASH相關(guān)性肝硬化。流行病學(xué)研究顯示，NAFLD與肥胖、糖耐量異常、胰島素抵抗、血脂異常等因素密切相關(guān)［2］;有學(xué)者認為NAFLD可能是PCOS的并發(fā)癥之一。2008年5月～2009年6月，我們對306例PCOS患者行基礎(chǔ)內(nèi)分泌、口服糖耐量試驗及胰島素釋放試驗、肝功、血脂、肝臟超聲等檢查，探討PCOS患者NAFLD發(fā)病率及臨床特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院生殖中心就診的PCOS患者306例(觀察組)，年齡(28.6±3.8)歲。PCOS的診斷采用2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)協(xié)會(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(ASRM)修訂的鹿特丹(Rotterdam)標(biāo)準(zhǔn)，即在排除其他引起高雄激素血癥的疾病(如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征等)后，符合以下3項中任何2項:①稀發(fā)排卵和(或)無排卵;②有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和(或)生化改變;③超聲檢查示多囊性卵巢。

1.2 相關(guān)檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均填寫統(tǒng)一設(shè)計的流行病學(xué)調(diào)查表。內(nèi)容包括一般情況、文化程度、經(jīng)濟收入、既往病史、煙酒嗜好、活動強度及時間等。行以下項目檢查:①人體學(xué)指標(biāo):包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、多毛評分(采用Ferriman-Gallway的多毛評分法)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)。②生化指標(biāo):基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)、口服75g糖耐量試驗(OGTT)、胰島素釋放試驗、TG、TC、HDL-C、LDL-C、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乙肝五項以及丙肝檢查，排除乙型肝炎或丙肝。③B超:固定一名影像學(xué)主治醫(yī)師行肝膽B(tài)超檢查，采用美國GE Volusion 730實時超聲顯像儀，探頭頻率為3.5 MHz。④穩(wěn)態(tài)模型評估(HOMA)—胰島素抵抗指數(shù)(IR):HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/22.5;定量胰島素敏感性指數(shù)(QUICKI):QUICKI=1/［log(I0)+log(G0)］，I0表示空腹胰島素(U/L)，G0為空腹血糖(mg/dl)。

1.3 相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖耐量異常、糖尿病、高血壓病的診斷參照1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。血脂異常參照1997年中華心血管學(xué)會制定的血脂異常防治建議。HOMA-IR ＞2.21 診斷胰島素抵抗［3］。NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴重程度分級參照2002年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會脂肪肝和非酒精性肝病學(xué)組修訂的標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。代謝綜合征(MS)的診斷參照 2003 年鹿特丹會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以±s表示，計數(shù)資料以百分比表示。對有關(guān)數(shù)據(jù)進行方差齊性檢驗、獨立樣本t檢驗、四格表χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 NAFLD的發(fā)病率 306例患者診斷為NAFLD 94例，發(fā)病率為 30.7%，脂肪肝為輕度 56例(59.6%)、中度34例(36.2%)、重度4例(4.2%);年齡20～24歲者NAFLD發(fā)病率為17.1%(8/47)，25～29歲為29.7%(49/165)，30～34歲為37.9%(25/66)，35～40歲為42.9%(12/28)，各年齡段間兩兩比較，P均 ＜0.05;BMI＜25 kg/m2者 NAFLD發(fā)病率為7%(11/158)，25～30 kg/m2為43.1%(44/102)，＞30 kg/m2為 84.8%(39/46)，不同BMI者比較，P均＜0.05。

2.2 PCOS相關(guān)檢查結(jié)果 見表1。

表1 306例患者相關(guān)檢查結(jié)果

2.3 相關(guān)疾病患病情況 見表2。

表2 306例患者相關(guān)疾病的患病率

3 討論

本研究顯示，山東地區(qū)PCOS患者中NAFLD的發(fā)病率為30.7%，但低于國外報道的美國及智利PCOS患者NAFLD的發(fā)病率。其發(fā)病率的差異可能與遺傳、種族、生活方式等有關(guān)。PCOS患者并發(fā)NAFLD以輕度脂肪肝和中度脂肪肝為主，隨年齡及BMI增長，發(fā)生率呈上升趨勢;主要原因為肥胖者特別是腹型肥胖將加重PCOS的IR狀態(tài)，隨著IR的進展，高胰島素血癥不足以實現(xiàn)其代償作用時，增多的脂解產(chǎn)物在肝臟內(nèi)堆積，進一步加重肝細胞的脂肪變性、壞死、纖維化［6］。證實肥胖不但可影響PCOS患者的生殖功能，導(dǎo)致不育、月經(jīng)失常，還可加重PCOS患者的糖脂代謝異常及NAFLD的嚴重程度。

Marchesini等［7］研究認為，NAFLD 的發(fā)生可能是胰島素抵抗導(dǎo)致肝細胞變性壞死的結(jié)果。臨床上50%～70%的PCOS患者存在IR;IR誘導(dǎo)了NAFLD的發(fā)生。本研究單因素分析顯示，PCOS合并NAFLD者HOMA-IR、口服糖耐量試驗中胰島素和葡萄糖水平明顯高于不合并NAFLD者，而QUICKI明顯低于不合并NAFLD者;該研究人群PCOS患者的IR發(fā)生率為61.4%，其中PCOS合并NAFLD者IR發(fā)生率高達91.4%，明顯高于不合并NAFLD者。此結(jié)果證實PCOS合并NAFLD患者普遍存在IR現(xiàn)象，IR在PCOS患者NAFLD的發(fā)病過程中起主導(dǎo)作用。本研究還顯示PCOS患者中MS的發(fā)病率為28.6%;而PCOS合并NAFLD者MS患病率高達84.5%，明顯高于不合并NAFLD者。MS是由肥胖、糖耐量異常、脂代謝異常和高血壓組成的一組疾病，IR、肥胖是代謝綜合征發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。由此可見IR是PCOS、NAFLD、MS發(fā)病的“共同土壤”。

PCOS合并NAFLD者ALT、AST、GGT及肝功生化異常均明顯高于不合并NAFLD者，說明盡管肝脂肪細胞有不同程度的變性，但PCOS患者中其肝酶異常并不常見;本組患者脂肪肝以輕、中度為主，提示其處于早期。但Sorrentino等［8］報道70%以上的MS肝酶正常者處于非酒精性脂肪肝的各期，其中33%表現(xiàn)為纖維化，10%為肝硬化。因此對超聲證實為NAFLD而肝功正常的PCOS患者需密切關(guān)注。

總之，PCOS患者NAFLD發(fā)病率較高，以輕、中度脂肪肝為主，其發(fā)病率與BMI和年齡呈正相關(guān);PCOS患者NAFLD的發(fā)生與IR、代謝異常密切相關(guān)。NAFLD起病隱匿，一般無肝臟異常的臨床及生化表現(xiàn)，對于超重及腹型肥胖的PCOS患者應(yīng)加強NAFLD的診斷治療并及時指導(dǎo)其改變生活方式。

［1］The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Work shop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2004，81(1):19-25.

［2］Brunt EM.Nonalcoholic steatohepatitis:definition and pathology［J］.Semin Liver Dis，2001，21(1):3-16.

［3］Fang MA，Lin Q，Huan XY，et al.Homeostasis model assessment-insuin resistance(HOMA-IR)，a key role for assessing the ovulation function in polycystic ovary syndrome(PCOS)patients with insulin resistance［J］.Endocr J，2008，55(5):943-945.

［4］Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association.Diagnostic criteria of nonalcoholic fatty liver disease［J］.Zhonghua Ganzangbing Zazhi，2003，11(2):71.

［5］Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association.Diagnostic criteria of alcoholic fatty liver disease［J］.Zhonghua Ganzangbing Zazhi，2003，11(2):72.

［6］Paradis V，Perlemuter G，Bonvoust F，et al.High glucose and hyperinsulinemia stimulate connective tissue growth factor expression:a potential mechanism involved in progression to fibrosis in nonalcoholic steatohepatitis［J］.Hepatology，2001，34(4):738-744.

［7］Marchesini G，Avagnina S，Barantani EG，et al.Aminotransferase and gamma-glutamyltranspeptidase levels in obesity are associated with insulin resistance and the metabolic syndrome［J］.J Endocrinol Invest，2005，28(4):333-339.

［8］Sorrentino P，Tarantino G，Conca P，et al.Silent non-alcoholic fatty liver disease clinical-histological study［J］.J Hepatol，2004，41(5):751-757.