伊洪莉,邵 楊,姜淑娟

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院,濟(jì)南 250021)

臨床常遇到支氣管腔外病變未侵犯支氣管黏膜,影像學(xué)檢查提示肺葉、段支氣管部位有腫物,而支氣管鏡檢查示管腔內(nèi)無腫物,且難以有效取材,不能發(fā)現(xiàn)管腔外病變的難題。經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)近年來發(fā)展迅速,極大提高了氣管鏡的診斷率,但國內(nèi)應(yīng)用效果報(bào)道較少。2009年 1～12月,我們將 TBNA應(yīng)用于 83例支氣管腔外病變患者的診斷?，F(xiàn)將結(jié)果及體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 83例支氣管腔外病變患者,男 54例,女 29例；年齡 34～72歲,平均 51歲。有長期吸煙史(吸煙指數(shù) ＞400支/a)54例,有肺癌家族史 6例?；颊呔胁煌潭瓤人?、咳痰、痰血、胸悶、氣促、胸痛等癥狀。胸部薄層 CT檢查提示支氣管腔外腫物,其中病變位于右上支氣管外 28例,右下支氣管外 33例,左上支氣管外 12例,左下支氣管外10例。而常規(guī)支氣管鏡檢查直視下未見有具體腫物,氣道黏膜存在充血表現(xiàn) 28例,黏膜輕度腫脹或隆起 41例(存在外壓性狹窄 35例),管腔結(jié)構(gòu)完全正常 14例。心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查未見異常。

1.2 TBNA及活檢和刷檢 患者均于支氣管鏡下先行 TBNA:采用日本 Olympus BF-260電子支氣管鏡、日本 Olympus TBNA穿刺針。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)支氣管鏡檢查。2%利多卡因鼻腔內(nèi)滴入并吸入至鼻腔及咽喉部,氯麻液鼻腔內(nèi)滴入,減輕鼻黏膜充血。2%利多卡因 10 ml霧化吸入,1%丁卡因喉頭噴霧吸入 3次,每次 15噴,間隔 5 min重復(fù),共 3次,用藥量約 1.5 ml(15 mg)?；颊呷⊙雠P位,氣管鏡循鼻腔進(jìn)入,在聲門上方再予以 2%利多卡因 4 ml注入氣道內(nèi),麻醉整個(gè)氣道。氣管鏡進(jìn)入氣道后按支氣管樹順序檢查,觀察腔內(nèi)有無可視性病變。穿刺針沿支氣管鏡的活檢通道進(jìn)入氣道。使其與氣管壁接近 90°,根據(jù)胸部薄層 CT確定穿刺部位、角度及深度,采用推進(jìn)法結(jié)合猛刺法、咳嗽法,將穿刺針盡可能地垂直刺入預(yù)定位置(軟骨環(huán)間)的氣道黏膜,穿透氣管壁進(jìn)入支氣管腔外腫物內(nèi)。將 60 ml注射器連接于穿刺針尾端,抽吸并持續(xù) 30～40 s維持負(fù)壓。在穿刺針不脫出氣道黏膜的情況下,操作者從不同方向反復(fù)抽動穿刺針以增加獲取標(biāo)本的機(jī)率。解除負(fù)壓,拔除穿刺針,將穿刺針內(nèi)抽吸物直接噴涂于載玻片上,立即送細(xì)胞室檢查。每例患者穿刺 1～3個(gè)部位,每一個(gè)部位至少穿刺 2個(gè)點(diǎn),穿刺完成后根據(jù)病變情況常規(guī)進(jìn)行刷檢和活檢,取材固定后立即送檢涂片。涂片中見到明確的惡性腫瘤細(xì)胞或有診斷意義的其他細(xì)胞組織定為陽性(+),未見到則為陰性(-)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0軟件,不同組間率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

刷檢和活檢及 TBNA涂片結(jié)果見表1。TBNA陽性診斷率為 81.93%(68/83),其中惡性腫瘤 62例(74.69%),分別為鱗癌 19例、腺癌 18例、小細(xì)胞未分化癌 22例、大細(xì)胞未分化癌、淋巴瘤及難以分類各 1例；良性病變 6例,分別為結(jié)節(jié)病 4例,結(jié)核病 2例。刷檢和活檢診斷陽性率為 6.02%(5/83),其中 3例為鱗癌,2例為小細(xì)胞未分化癌；TBNA陽性和(或)活檢和刷檢陽性率為 84.33%(70/83)?；顧z和刷檢診斷陽性率明顯低于 TBNA及TBNA陽性和(或)活檢和刷檢陽性率(P均 ＜0.05)。TBNA誤刺入血管 2例,抽出新鮮血液,及時(shí)更換穿刺點(diǎn)順利完成后續(xù)操作；TBNA穿刺部位出現(xiàn)較多滲血 2例(局部應(yīng)用腎上腺素后止血),少量出血 7例(未特殊處理而自行止血),未出現(xiàn)縱隔氣腫、感染等不良反應(yīng)。無感染、大咯血、氣胸等并發(fā)癥,患者均耐受良好。

表1 刷檢和活檢及 TBNA涂片結(jié)果

3 討論

近年來 ,纖維支氣管鏡檢查廣泛應(yīng)用于臨床,TBNA是除經(jīng)纖維支氣管鏡刷檢和活檢的又一種診斷方法,特異性高,對管腔內(nèi)不適合活檢及刷檢的病變,可發(fā)揮較好的作用[1],對縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)的診斷[2]、肺癌分期診斷[3]價(jià)值較高。榮福等[6]認(rèn)為,TBNA在很大程度上可取代創(chuàng)傷大、費(fèi)用高而檢查范圍相對較小的縱隔鏡和開胸探查,與氣管鏡刷檢、活檢同用可提高診斷率。但在檢查中,應(yīng)對血壓、心率、脈氧等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測,觀察術(shù)中各項(xiàng)生命體征的變化,做好應(yīng)對措施。

本研究 TBNA診斷陽性率為 81.93%,活檢和刷檢為 6.02%,TBNA陽性和(或)活檢和刷檢陽性率為 84.33%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。TBNA后于針吸穿刺部位刷檢,陽性診斷率提高。此可能是在穿刺過程中,穿刺針上、下移動及穿刺針退出黏膜時(shí)腫物或淋巴結(jié)的細(xì)胞隨之溢于黏膜表面,因而可刷檢到陽性細(xì)胞。本研究患者耐受性較好,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

我們體會,TBNA在支氣管腔外病變診斷中具有較高診斷價(jià)值,但操作時(shí)須注意以下幾點(diǎn):①準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)。CT掃描具有三維成像、圖像清晰、定位準(zhǔn)確、對組織密度分辨率高等技術(shù)優(yōu)勢,使術(shù)者可較準(zhǔn)確的確定病變位置、選擇最佳進(jìn)針位點(diǎn)[5]。本研究 83例患者均根據(jù)薄層強(qiáng)化 CT確定穿刺點(diǎn)。另外,氣管鏡直視下葉、段支氣管腔外腫物者可見管腔呈外壓性狹窄 ,可為穿刺點(diǎn)選定提供依據(jù)。每例患者穿刺 1～3個(gè)部位,每一個(gè)部位至少穿刺 2個(gè)點(diǎn)。②進(jìn)針點(diǎn)選擇時(shí)充分估計(jì)針尖可能到達(dá)的位點(diǎn)。通常選擇病變對應(yīng)管腔標(biāo)志點(diǎn)上方 0.5 cm左右處進(jìn)針。③穿刺時(shí)取得患者配合?？刹捎猛七M(jìn)法結(jié)合猛刺法、咳嗽法[6]。④正確處理 TBNA后出血。由于肺內(nèi)血管通常伴隨支氣管走行,因此對葉段支氣管的穿刺活檢有時(shí)可能出血量較多,穿刺后如出血過多可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺素等止血藥物；明確穿刺部位出血已完全停止方可將支氣管鏡退出。

總之,TBNA具有特異性高、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[7],對 CT檢查提示葉、段支氣管外病變,而管腔內(nèi)基本正常的患者,通過 TBNA可使大部分病例確診。

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