1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組對(duì)象為2007年1月至12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科確診為晚期非小細(xì)胞肺癌(Nun-small Cell Lung Cancer，NSCLC)住院患者36例。將36例觀察對(duì)象以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。治療組20例：男性11例，女性9例；年齡(64.15±9.95)歲，最小38歲，最高81歲，病程(13.43±6.62)月；TNM分期III期者3例，IV期者17例；腺癌12例，鱗癌6例，其他類型2例；KPS評(píng)分(40.27±10.66)分。對(duì)照組16例：男性8例，女性8例；年齡(63.71±8.53)歲，最小41歲，最高80歲，平均病程(12.22±5.22)月；TNM分期III期3例，IV期13例；腺癌12例，鱗癌3例，其他類型1例；KPS評(píng)分(42.00±11.40)分。兩組在性別、年齡、分期、病理類型等方面經(jīng)均衡性檢驗(yàn)差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》(第六分冊(cè))[1]。中醫(yī)辨證參見《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[2]氣陰兩虛證及陰虛內(nèi)熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤TNM分期參見國際抗癌聯(lián)盟(International Union Against Cancer，UICC)1997年公布的最新分期標(biāo)準(zhǔn)。行為狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分(卡氏評(píng)分)參見《腫瘤診治常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)方法》中的Karnofsky記分制[1]。

惡病質(zhì)為慢性消耗性疾病的一個(gè)階段，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。參考既往文獻(xiàn)報(bào)道及臨床可操作性，確定肺癌惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)如下[3]。

肺癌惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 有明確病理依據(jù)的Ⅲ-Ⅳ期患者；(2) 入組時(shí)體重較原始體重(初次就診前6個(gè)月起算)下降≥5%；(3) 食物攝取量≤1500 Kcal/d；(4) C反應(yīng)蛋白(CRP)≥10 mg/L；(5) 血清白蛋白(HSA)<35 g/L。

肺癌惡病質(zhì)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 行手術(shù)、放、化療治療1個(gè)月以內(nèi)者；(2) 非漸進(jìn)性體重下降(如脫水造成的體重下降)；(3) 由于水腫或腔內(nèi)積液需要常規(guī)利尿或脫水治療者；(4) 由于消化道梗阻造成的攝食困難；(5) 心力衰竭、嚴(yán)重低白蛋白血癥造成的水腫難以正確估計(jì)當(dāng)前體重者。

1.3 治療方法

生脈注射液聯(lián)合清開靈注射液組(治療組)：生脈注射液(正大青春寶藥業(yè)公司，批號(hào)06111004 )40 ml以5%葡萄糖注射液250 ml稀釋后靜脈滴注；清開靈注射液(廣州白云山明興制藥有限公司，批號(hào)20060913)40 ml以5%葡萄糖注射液250 ml稀釋后靜脈滴注。

甲羥孕酮組(對(duì)照組)：給以醋酸甲羥孕酮片(北京北大藥業(yè)有限公司，批號(hào)20061209)每次250 mg，每日2次口服，同時(shí)配合5%葡萄糖注射液500 ml加維生素C注射液3.0 g、維生素B6注射液注射液 0.3 g靜脈滴注。

基礎(chǔ)治療根據(jù)病情而定。治療期間根據(jù)需要確定營養(yǎng)治療，熱量攝取以維持每天基本熱量供應(yīng)為準(zhǔn)，不使用蛋白制劑。不使用其他中藥制劑。連續(xù)用藥21天進(jìn)行療效觀察。

1.4 觀察項(xiàng)目及檢測方法

1.4.1 中醫(yī)證候觀察與療效判定 主要觀察咳嗽、咯痰、氣急、食欲不振、口干咽燥、神疲乏力、痰中帶血、低熱、胸痛等癥狀，采用癥狀積分法記錄，參考原發(fā)性肺癌癥狀分級(jí)量化表計(jì)算治療前后各癥狀的積分值，以及證候的總積分值[4]。證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：積分值下降≥70%為顯著改善，總積分下降≥30%為部分改善，總積分無變化者為無改善。其中以顯著改善+部分改善為有效病例，計(jì)算有效率。

1.4.2 生活質(zhì)量 依據(jù)KPS評(píng)分，評(píng)定治療前后的生活質(zhì)量變化。凡治療后評(píng)分增加≥10分者為提高，減少≥10分者為下降，增加或減少<10分者為穩(wěn)定。計(jì)算增加穩(wěn)定率。

1.4.3 體重變化 治療前后體重增加或減少≥1Kg者為增加或下降，未超過者為穩(wěn)定[4]。計(jì)算增加穩(wěn)定率。

1.4.4 雙手握力變化 使用電子握力器(東莞市東城康都電子廠生產(chǎn)，型號(hào)：HG2322)觀察治療前后患者握力變化。記錄治療前后30秒內(nèi)握力次數(shù)，左、右手握次各記錄一次，以電子屏顯示數(shù)字為準(zhǔn)，取兩手握次之和進(jìn)行比較。

1.4.5 CRP、HSA活性測定 CRP采用反射比濁法檢測，TNF采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELASA方法)檢測，HAS采用溴甲酚綠法檢測。由普陀醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成。

1.4.6 瘤灶不作為觀察指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候變化

治療后治療組各項(xiàng)癥狀的有效率均優(yōu)于對(duì)照組，其中咳嗽，咯痰，食欲不振，口干咽燥，神疲乏力等癥狀的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義(P<0.05或P<0.01)。治療組和對(duì)照組氣陰兩虛證候的改善率分別為81.60%和51.50%，兩組比較，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義(P<0.05)。

2.2 生活質(zhì)量變化

治療后治療組卡氏評(píng)分增加穩(wěn)定率分別為79.96%和和對(duì)照組卡氏評(píng)分49.09%，差異有顯著性(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 體重變化

經(jīng)治后，治療組和對(duì)照組患者體重增加穩(wěn)定率分別為58.26%和25.45%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義(P<0.05)。

2.4 雙手握力變化

經(jīng)治療后，兩組握力較前均有改善，治療組較對(duì)照組變化明顯，差異有顯著性意義。(P<0.05)。見表1。

表1 NSCLC惡病質(zhì)患者治療前后雙手握力變化

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.5 CRP、HSA變化

治療組治療后CRP水平明顯降低(P<0.05)，HSA水平有升高的趨勢(P>0.05)。見表2。

表2 NSCLC惡病質(zhì)患者治療前后CRP、HSA變化

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

腫瘤惡病質(zhì)是一種使人體極度虛弱并威脅生命的綜合征，以厭食、消瘦、脂肪及骨骼肌消耗為主要特征，存在于約50%的惡性腫瘤患者，約占惡性腫瘤死因的20%。目前惡病質(zhì)發(fā)病的具體機(jī)制尚未完全明了，治療方法有限，相關(guān)的臨床研究也極為少見[5]。在肺癌患者中，惡病質(zhì)存在更高的發(fā)病率。惡病質(zhì)的發(fā)生使患者的生存質(zhì)量明顯下降，且使常規(guī)的抗腫瘤治療受到限制[5]。目前普遍認(rèn)為孕激素類藥物甲羥孕酮等能夠通過增進(jìn)食欲，使癌癥惡病質(zhì)得到改善，但總體的生存質(zhì)量并未同時(shí)獲得提高，而且水鈉潴留及血栓形成的副作用明顯增加[6]。中醫(yī)藥辨證論治肺癌療效肯定，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的特點(diǎn)[7]。氣陰兩虛證和陰虛內(nèi)熱證約占肺癌全部病例的80%[8]，以益氣養(yǎng)陰解毒法治療晚期非小細(xì)胞肺癌療效卓著，能夠明顯改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間[9]。

晚期肺癌惡病質(zhì)狀態(tài)多處在疾病發(fā)展的極期階段，尤其對(duì)于終末期患者，由于嚴(yán)重厭食等原因，使口服給藥相對(duì)困難，患者依從性差，不符合臨床實(shí)際。生脈注射液具有益氣養(yǎng)陰之功效，清開靈注射液具有清熱解毒、化痰通絡(luò)等作用。本研究結(jié)果顯示，生脈聯(lián)合清開靈注射液能夠顯著改善非小細(xì)胞肺癌氣陰兩虛證及陰虛內(nèi)熱證患者的中醫(yī)證候及臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。同時(shí)研究結(jié)果顯示，治療組治療后CRP水平降低，HAS水平有增高趨勢。骨骼肌萎縮是癌癥惡病質(zhì)最主要的特征之一，由此造成機(jī)體功能活動(dòng)下降，造成患者疲乏無力等癥狀。本研究結(jié)果提示治療組治療后雙手握力增強(qiáng)，明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明生脈聯(lián)合清開靈注射液對(duì)肺癌惡病質(zhì)患者的肌肉惡病質(zhì)有一定的改善作用，值得臨床推廣使用。其作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入探討。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范(第六分冊(cè)).北京: 北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1991, 2版: 2-3.

[2]全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病專業(yè)委員會(huì).中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志, 1986, 6(11)：598-600.

[3]Keneth C Fearon, Anne C Voss,Deborah S Hustead,et al.Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis[J].The Am J Clin Nutr.2006, 83: 1345-1350.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2002: 216-221.

[5]Maurizio Bossola, Fabio Pacelli, Antonio Tortorelli, et al.Cancer cachexia: It’s time for more clinical trials[J].Annals of Surgical Oncology, 2007,14 (2): 276-285.

[6]Jpoez AP, Roque Figuls M, Cuchi GU, et al.Systematic review of megestrol acetate in the treatment of anorexia-cachexia syndrome[J].J Pain Sympt Manag, 2004, 27: 360-369.

[7]梁芳, 孫建立.肺癌中醫(yī)“證”的研究概況[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2007, 34(1): 124-126.

[8]劉嘉湘.辨證治療原發(fā)性肺癌310例療效分析[J].上海中醫(yī)藥雜志, 1985,17(12): 3.

[9]劉嘉湘, 施志明, 李和根, 等.益肺抗瘤飲治療271例非小細(xì)胞肺癌臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志, 2003, 35(2): 4-6.