手足口病是一種主要由柯薩奇病毒A組16型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)等二十余種腸道病毒引起的以發(fā)熱和手、足、口、臀部皮疹為臨床特征的兒童傳染病。絕大多數(shù)病例一周內(nèi)痊愈,但少數(shù)重癥病例可并發(fā)腦炎、心肌炎,病情進(jìn)展迅速,病死率高。2010年的病人病情較重,發(fā)病多,為探討其臨床特征,降低病死率,對(duì)2010年6月10日至8月31日期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院治療的60例手足口病重癥患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共觀察60例，均為2010年6月10日至8月31日在北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院治療的患者，其診斷均符合手足口病重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(衛(wèi)生部2010版)。年齡最小7個(gè)月，最大13歲，其中8個(gè)月至3歲27例，3至6歲19例，6歲以上13例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例：男16例，女14例；8個(gè)月至3歲18例，3至6歲8例，6歲以上4例；手、足皮疹28例，口腔皰疹26例，口痛流涎16例，發(fā)熱30例。對(duì)照組30例：男14例，女16例； 手、足皮疹25例，口腔皰疹23例，口痛流涎11例，發(fā)熱30例。兩組性別、年齡、病情等臨床資料經(jīng)比較均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患兒均采用抗炎、補(bǔ)液等綜合對(duì)癥治療，治療組再根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果加服中藥湯劑。密切觀察患兒病程及病情發(fā)展、變化過程，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果，將手足口病的自然病程分為三個(gè)階段：

第一階段(發(fā)病1～3天)：疾病初起，癥見發(fā)熱，頭痛，雙手、足、臀部及口腔散在紅色皰疹，舌邊尖紅，苔薄白且干，脈浮數(shù)。治當(dāng)輕清宣泄，用辛涼平劑銀翹散加減即可。除口腔前部及手足部散發(fā)紅色丘疹或水皰疹外，常伴有中度發(fā)熱，輕度咳嗽，食欲不振，精神萎靡，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈多弦數(shù)。該病為素體腸胃伏熱，兼受風(fēng)熱時(shí)邪，風(fēng)火熱毒阻于肺胃，蘊(yùn)于肌表而發(fā)。正如章虛谷指出：“熱閉營(yíng)中，故易成斑疹。斑從肌肉而出，屬胃；疹從血絡(luò)而出，屬肺?！币虼耍?dāng)治以疏風(fēng)宣肺，清熱解毒，每多取效。

同時(shí)，一定要注意兼夾證的處理：兼有風(fēng)邪者，風(fēng)熱為陽邪，其性開泄。感受風(fēng)熱邪氣而發(fā)生的溫病，往往先傷及肺衛(wèi)，初起多見發(fā)熱，熱勢(shì)持續(xù)上升，口渴引飲，脈浮數(shù)等臨床表現(xiàn)。風(fēng)性善行而數(shù)變，因此風(fēng)熱為患往往病情變化迅速，很容易由肺衛(wèi)內(nèi)陷心包，而出現(xiàn)肢體抖動(dòng)、易驚、嗜睡、神昏痙厥之變。治宜辛涼透風(fēng)，藥選辛涼輕劑加薄荷、牛蒡子等；兼有濕邪者，患者身熱不揚(yáng)，或低熱纏綿不解，午后熱甚，胸痞嘔惡，乏力，食欲不振，舌苔厚膩，脈沉，清熱之法佐以芳香化濕或甘淡滲濕，藥加藿香、佩蘭、白芷、大豆黃卷、滑石等。

第二階段(4～6天)：癥見高熱，用解熱鎮(zhèn)痛藥沒有明顯的退熱效果或短時(shí)退熱后體溫立即升高,汗出，雙手、足、臀部及口腔散在暗紅色皰疹，口渴唇紅,口腔、咽喉潰瘍,小便色黃，舌紅、苔黃或黃膩、脈數(shù)有力。由于病在中、上二焦，治療當(dāng)涼膈泄熱, 方用涼膈散加減，若大便不干者亦可選用錢乙瀉黃散加減。

該階段的患者還多見衛(wèi)氣同病, 即衛(wèi)分證不明顯, 或僅有微惡風(fēng)寒、咽痛, 但氣分證的高熱、汗出、舌紅、苔黃或黃膩、脈數(shù)有力等表現(xiàn)卻較突出。此時(shí)治療當(dāng)辛涼宣散與清氣分邪熱并用, 選用竹葉石膏湯加減。如兼有濕邪而表現(xiàn)為口渴尿赤、身熱困倦者可選用甘露消毒丹加減。

如斑疹色深絳或紫絳，舌質(zhì)紫暗者，應(yīng)加入桃仁、琥珀等活血祛瘀之品。熱極風(fēng)動(dòng)，風(fēng)起痰涌，故熱閉心竅、熱入營(yíng)血之證，每易有動(dòng)風(fēng)、生痰之變。如兼見手指抽搐、牙關(guān)微噤、嘔逆等，應(yīng)加羚羊角、鉤藤、龍膽草、鮮竹茹等，以清熱熄風(fēng)、涼肝降逆。如兼喉中痰鳴，粘稠不易咯唾，應(yīng)加鮮竹瀝。

第三階段(7天以后)低熱或熱已退，乏力，精神萎靡，食欲不振，食少懶言；或口燥咽干,干咳,或口渴,舌質(zhì)紅少苔,脈細(xì)或細(xì)而略數(shù)。

疾病后期,邪熱雖解,但肺胃氣、陰耗傷一時(shí)難復(fù),往往留有后遺癥。低熱,是陰虛生內(nèi)熱之象。口燥咽干或口渴,均為肺胃津液虧損之征。干咳, 則為津液不足,肺燥氣逆所致。舌質(zhì)紅少苔, 脈細(xì)或略數(shù),亦均為肺胃津傷未復(fù)之兆。精神萎靡，食欲不振，食少懶言均為氣虛之象。治法當(dāng)益氣生津,清養(yǎng)肺胃。方選沙參麥冬湯、黃芪鱉甲散加減。5～7天為1療程。兩組連用1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒治療后體溫恢復(fù)正常時(shí)間,皮疹、皰疹消退時(shí)間,口腔潰瘍愈合時(shí)間、住院時(shí)間及臨床療效神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善情況和不良反應(yīng)等情況。

1.4 臨床療效判定

主要依據(jù)用藥后體溫下降時(shí)間及皮疹消退時(shí)間評(píng)估療效。

顯效：48小時(shí)內(nèi)體溫正常,皮疹明顯減少, 一般狀態(tài)好轉(zhuǎn),口腔潰瘍愈合，72小時(shí)內(nèi)不流涎,能進(jìn)食,正常玩耍。

有效：72小時(shí)內(nèi)體溫正常,皮疹減少,一般狀態(tài)好轉(zhuǎn),口腔潰瘍部分減少，5天內(nèi)不流涎,能進(jìn)食,正常玩耍。

無效：治療4天仍發(fā)熱,流涎,進(jìn)食受限,皮疹無減少或增多,口腔黏膜充血,潰爛明顯,或合并細(xì)菌感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手足口病重癥治療后兩組患兒癥狀、體征消失及住院時(shí)間比較

治療后比較患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、口腔潰病愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間，治療組優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05，差異有顯著性。比較皮疹、皰等疹消退時(shí)間，P>0.05，差異無顯著性。見表1。

表1 手足口病重癥治療后兩組癥狀、體征消失及住院時(shí)間比較

2.2 手足口病重癥患兒療效比較

治療組和對(duì)照組療效比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05,差異有顯著性。見表2。

表2 手足口病重癥治療組和對(duì)照組療效比較

2.3 手中口病重癥患兒治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善情況比較

與對(duì)照組比較，治療組在嗜睡、精神差改善時(shí)間、肢體抖動(dòng)控制時(shí)間、易驚、驚厥消失時(shí)間(天)方面，優(yōu)于或明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性或非常顯著性差異。見表3。

表3 手足口病重癥治療后兩組患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善情況

3 討論

手足口病( HFMD) 是1957年在新西蘭首次發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病,主要是由腸道柯薩奇病毒A16 型及腸病毒71型引起的一種以手、足部皮膚皮疹及口腔炎癥為特征的疾病[1]。它是全球性傳染病,世界大部分地區(qū)均有此種病的報(bào)道。主要發(fā)生在3～5歲以下小兒,全年均可發(fā)生,多見于3～11月份,而以6～8月份的夏季為流行高峰。本病的傳染性強(qiáng),傳播速度快,短時(shí)間內(nèi)可在學(xué)校、幼兒園、社區(qū)等人口密集的地區(qū)引起大流行。農(nóng)村發(fā)病率比市區(qū)高,考慮與衛(wèi)生條件有關(guān)。傳播途徑主要是唾液飛沫、皰液和糞便污染多種物件,經(jīng)口感染,潛伏期2～6天,以手、足、口及臀部出現(xiàn)皰疹,發(fā)熱為主要臨床癥狀,易加重病情,甚至還可能引起神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥,導(dǎo)致患兒死亡。特別是腸道病毒71型更易導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。目前臨床上除了一般支持療法外還沒有特效治療。

手足口病診斷依據(jù)為：有流行病史，口腔多發(fā)皰疹或潰瘍，突發(fā)性丘疹，皰疹分布在手、足、口腔部位，表現(xiàn)在皮膚和口腔黏膜上，但病毒會(huì)侵犯心、腦、腎等重要臟器。本病流行時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患兒的臨床監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞不明原因增高而查不出其他感染灶、血壓偏高、血糖升高時(shí)，就要警惕危重癥的發(fā)生。近年發(fā)現(xiàn)，腸道病毒71型和柯薩奇病毒A16型所致手足口病有更多機(jī)會(huì)發(fā)生無菌性腦膜炎，其癥狀表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、頸部僵硬、嘔吐、易煩燥、睡眠不安穩(wěn)等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見于2歲以內(nèi)患兒。目前認(rèn)為重癥手足口病的發(fā)病是病毒直接侵犯以及病毒感染后激發(fā)全身免疫炎癥反應(yīng)所致[2]，抗病毒無特效藥，治療主要集中在抑制全身免疫炎癥反應(yīng)上面。

本病在中醫(yī)屬“溫?zé)帷薄ⅰ皶r(shí)疫”等范疇。小兒常見的外感病多屬溫?zé)犷惣膊?。如葉天士《幼科要略》所言“襁褓小兒, 體屬純陽, 所患熱病最多”。小兒為稚陰稚陽之體,感受疫毒后,病情變化迅速,熱毒夾濕自口鼻而入,內(nèi)蘊(yùn)三焦,發(fā)于心脾。因舌為心之苗,脾開竅于口及四肢,故皰疹以口及四肢為主,兼見發(fā)熱,一般預(yù)后較好。嚴(yán)重則毒熱內(nèi)陷,蒙蔽心包,擾動(dòng)肝風(fēng),或濕熱竄及經(jīng)絡(luò),臨證可見嗜睡、易驚、肌肉陣攣、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肌肉痿軟無力等。中醫(yī)治療宜清熱利濕、解毒透邪外出。

在臨床用藥過程中，有以下幾點(diǎn)值得注意：(1)注意根據(jù)小兒年齡、體質(zhì)狀況，藥量不宜太大、藥味不宜過重；同時(shí)在組方過程中要充分注意小兒“易虛易實(shí)”、“易寒易熱”、“脾常不足”的病理特點(diǎn)，要佐以護(hù)脾之品，謹(jǐn)防損傷正氣。在治療溫?zé)岵≈械母邿嶙C時(shí)應(yīng)避免盲目大劑量應(yīng)用苦寒燥濕藥物損傷脾胃導(dǎo)致病人吐瀉過度,造成“傷陰”進(jìn)一步加重,而犯虛虛之戒。在臨床治療中有不少病例雖有高熱不退,但患者本身素有脾胃虛弱或中陽不足,如給予過多的清熱解毒涼血之劑,容易損傷脾胃,造成吐瀉加重,邪未除而正氣反傷,所以在臨床治療上不可不慎。因此溫?zé)岵〉闹委熢诖_立清熱解毒法的同時(shí)必須分清邪正關(guān)系,權(quán)衡輕重,顧護(hù)脾胃，才能進(jìn)一步提高療效。(2)從《素問·生氣通天論》“體若燔炭，汗出而散”的汗透法，到北齊徐之才《十劑》“輕可去實(shí)”的治法理論形成，宣透法已廣泛用于臨床。劉完素《素問玄機(jī)原病式·熱類》曰“陽熱發(fā)則郁”，主張用“宣透”的治法祛除熱郁。明清溫病學(xué)派形成，其學(xué)說在病因上擺脫了狹義寒邪桎梏，葉天士等溫病學(xué)家注意除“熱者寒之”外，提出了透解熱郁的理論。葉天士據(jù)溫病特點(diǎn)，明確提出溫病透邪法在溫病治療中有著重要意義，其不早投、過投苦寒直折之藥，或在清熱苦寒劑中加入透邪輕揚(yáng)之品，是防邪氣留戀盛伏，而透邪法運(yùn)用“輕可去實(shí)”之理，為邪熱尋出路，旨在因勢(shì)利導(dǎo)，層層透邪，領(lǐng)邪外達(dá)而祛病退熱。(3)從《溫?zé)嵴摗分锌梢钥闯?葉天士對(duì)溫?zé)岵夥痔撟C已有一定的認(rèn)識(shí),其有陰虛與陽虛之不同，陰虛多見津傷,陽虛多為氣損,亦可出現(xiàn)津氣兩傷陰陽俱虛之證。然在治療方面似乎偏重養(yǎng)陰而忽視益氣,蓋其強(qiáng)調(diào)溫?zé)岵≈疁責(zé)嵝再|(zhì)也。后世學(xué)者需領(lǐng)悟其良苦用心,時(shí)時(shí)顧護(hù)津氣, 保津護(hù)液, 在溫病治療上至關(guān)重要, 而成為一大法門。所謂“留得一分津液,即存一分生機(jī)”是也。同時(shí),氣虛、陽虛亦不可忽視,《素問·生氣通天論》指出“凡陰陽之要,陽密乃固”,陽氣為人體之根本,只有陽氣充足,方能固守陰津。張景岳指出“天之大寶,只此一丸紅日；人之大寶,只此一息真陽”,再次強(qiáng)調(diào)人體陽氣的重要性。陳修園《時(shí)方妙用》謂，虛人患疫或病久變虛或誤治變虛，須用四物湯、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等加減。由此可知,溫?zé)岵夥痔撟C既要重視陰津,又需顧護(hù)陽氣,方能鎮(zhèn)守正氣、祛邪外出,避免津氣欲脫,甚至亡陽厥脫之危重證。

筆者在西藥治療的基礎(chǔ)上,采用中醫(yī)辨證論治,使溫?zé)嵋咝巴膺_(dá)內(nèi)消,不但提高了治療效果,也縮短了治療療程?？梢?，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒手足口病明顯優(yōu)于單純西藥治療,具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

[1] Lin TY，Chang LY，Hsia SH，et al. The 998 nterovirus 71 out break in Taiwan：pathogenesis and management.Clin Infect Dis，2002，34(2)：52-57.

[2] 趙順英,李興旺,江載芳.關(guān)注小兒重癥腸道病毒71型感染[J].中華兒科雜志，2008,46(6):401-403.