隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力的增加,抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),目前抑郁癥是威脅人類健康的第五大疾患,預(yù)測(cè)未來20年將成為威脅人類健康的第二大疾患[1]。中醫(yī)藥治療抑郁癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和豐富的經(jīng)驗(yàn),但其中醫(yī)證型卻沒有統(tǒng)一的證候辨證標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于抑郁癥的中醫(yī)證候類型報(bào)道不一[2,3], 近年來證候研究遵循以象為素, 以素為候, 以候?yàn)樽C, 病證結(jié)合, 方證相應(yīng)的原則[4],已經(jīng)受到廣泛的關(guān)注。本課題通過臨床流行病學(xué)調(diào)查方法和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的應(yīng)用，對(duì)入組的抑郁癥患者進(jìn)行了中醫(yī)辨證及證候指標(biāo)調(diào)查,分析各證候類型中核心癥狀及其他癥狀的構(gòu)成比例,試圖為研究抑郁癥常見中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)及證治規(guī)律提供依據(jù)。以進(jìn)一步探討抑郁癥常見中醫(yī)證候辨證分型和證候辨證標(biāo)準(zhǔn),使之成為一個(gè)科學(xué)的,具有可操作性的臨床實(shí)用工具[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料(受試者基線數(shù)據(jù)可比性分析)

本實(shí)驗(yàn)共觀察抑郁癥患者276例，均為2007年1月至2010年4月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院的門診及住院患者，男性80例，女性196例，男女性別比例約為1∶2.5，女性患者明顯多于男性患者。年齡最小18歲，最大75歲。18～30歲共有22人，占8.0%；31～60歲共有125人，占45.3%；61～75歲共有129人，占46.7%，此年齡段人數(shù)最多。根據(jù)中醫(yī)辨證分型將入組患者分為5個(gè)證型組，分別為肝郁氣滯型60例，肝郁脾虛型54例，肝郁痰阻59例，心脾兩虛42例，心腎不交61例。受試者HAMD抑郁量表、SDS自測(cè)量表、中醫(yī)證型評(píng)分均值沒有顯著性差異，均為P>0.05。5組病例性別、年齡、病情程度差異無顯著性，P> 0. 05,具有可比性。以上受試者均按方案完成觀察療程。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)(CCMD-3)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]； (2) SDS抑郁自評(píng)量表的自評(píng)分≥40分；HAMD 24項(xiàng)抑郁量表(第14項(xiàng)不計(jì)入總分)評(píng)分 ≥20且≤35分。符合以上兩項(xiàng)者入選。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考1991年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)在昆明會(huì)議上制定的“躁郁癥的中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)”及“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃“抑郁癥中醫(yī)證治規(guī)律研究”建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合西苑醫(yī)院老年病科多年治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)，辨證為5型:肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻、心脾兩虛、心腎不交。基本證候由特異證候+精神癥狀(2項(xiàng)或3項(xiàng)以上)+軀體證候(3項(xiàng)或3項(xiàng)以上)組成，以相關(guān)癥狀為分型依據(jù)。

特異癥狀:以情緒低落為主要特征，持續(xù)至少2周以上。

精神癥狀:多愁善感、易哭善太息、情緒低落、抑郁悲觀厭世、思維遲緩或思維困難、動(dòng)作減少或遲緩或多動(dòng)、睡眠障礙、焦慮、易激動(dòng)。

軀體癥狀:頭暈、頭痛、氣短、胸悶、心悸、心煩、腹脹、脅痛、呢逆、納呆、便秘或腹瀉。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn):

肝郁氣滯型:情緒抑郁，表情沮喪，急躁易怒，面紅目赤，善太息，胸悶，脅痛，胸脅乳房脹滿，腹脹，便秘，口苦，舌邊尖紅，脈弦。情緒抑郁必備，且其它項(xiàng)中具有4項(xiàng)者。

肝郁脾虛型:情緒抑郁，表情沮喪，氣短，納呆，倦怠乏力、大便溏瀉，形體消瘦，面色萎黃，懶言聲低，舌體胖大或有齒痕，脈弦細(xì)。情緒抑郁必備，且其它項(xiàng)中具有4項(xiàng)者。

肝郁痰阻型: 情緒抑郁，表情沮喪，惡心欲吐、泛吐痰涎，咽有梗阻感，口中粘膩，頭暈?zāi)垦?，肢體

沉重，心煩，脘腹脹悶，大便不爽，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈弦滑。情緒抑郁必備，且其它項(xiàng)中具有4項(xiàng)者。

心脾兩虛型:情緒抑郁，心悸，健忘，少寐多夢(mèng)，心神不定易驚恐，納呆，腹脹，大便塘，形體消瘦，聲音低弱，面色萎黃，舌體瘦小，脈沉細(xì)。情緒抑郁必備，且其它項(xiàng)中具有4項(xiàng)者。

心腎不交型:情緒抑郁、心悸心慌、健忘、失眠多夢(mèng)、煩躁多汗，五心煩熱、性欲減退或遺精、腰膝酸軟、尿頻尿急，肢體顫抖，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。情緒抑郁必備，且其它項(xiàng)中具有4項(xiàng)者。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18～75歲之間的原發(fā)性抑郁癥患者，依從性較好，可以堅(jiān)持服藥2個(gè)月，并同意簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)HAMD量表大于35分者或有自殺行為者；(2)伴有嚴(yán)重的或不穩(wěn)定的心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液等內(nèi)科疾病者；(3)入選前4周內(nèi)服用過單胺氧化酶抑制劑或其它抗抑郁藥者；

1.6 抑郁癥中醫(yī)證候核心癥狀、其他癥狀要素判斷方法

結(jié)合西苑醫(yī)院老年病科多年治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)癥候由核心癥候、基本證候、其他癥候組成。

核心癥狀: 情緒低落、興趣喪失、缺乏愉快感、多愁善感 、易哭善太息、抑郁悲觀厭世。

基本癥狀:頭暈、頭痛、自汗、盜汗、氣短、胸悶、心悸、心煩、腹脹、脅痛、呃逆、納呆、便秘或腹瀉。

其他癥狀：動(dòng)作減少、動(dòng)作遲緩、多動(dòng)、入睡困難、睡眠淺、多夢(mèng)、早醒、嗜睡、焦慮、易激動(dòng)、強(qiáng)迫思維、行為阻滯、言語阻滯、情緒不穩(wěn)、思維阻滯。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字化處理, 建立數(shù)據(jù)庫, 采用SPSS 13.0，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥核心癥狀各要素分布情況

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，5組受試者核心癥狀分布比例均為P>0.05，提示差異無顯著性，具有可比性。針對(duì)患者核心癥狀分值不同，通過分值對(duì)比，比較5組證型在核心癥狀中的病情輕重程度見表1。

表1 5組證型核心癥狀評(píng)分均值比較

經(jīng)方差分析，P=0.006<0.05，提示5組證型核心癥狀評(píng)分均值存在顯著性差異；經(jīng)多重比較，5組證型中肝郁痰阻型核心癥狀評(píng)分明顯高于其他4型，P=0.000<0.05，其差異具有顯著性 ，說明中醫(yī)辨證肝郁痰阻型抑郁癥核心癥狀重。

2.2 次要癥狀各要素分布情況

5組受試者次要癥狀中動(dòng)作減少、多動(dòng)、入睡困難、睡眠淺、多夢(mèng)、焦慮、易激動(dòng)、行為阻滯、言語阻滯、思維阻滯此7要素分布情況，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P>0.05，提示差異無顯著性。動(dòng)作遲緩、早醒、嗜睡、強(qiáng)迫思維、情緒不穩(wěn)此5要素分布情況，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05，提示差異有顯著性。

2.2.1 動(dòng)作遲緩在各中醫(yī)證型間的分布規(guī)律見表2

表2 動(dòng)作遲緩在各中醫(yī)證型間的分布情況

2.2.2 早醒在各中醫(yī)證型間的分布規(guī)律見表3

表3 早醒在各中醫(yī)證型間的分布情況

2.2.3 嗜睡在各中醫(yī)證型間的分布規(guī)律見表4

表4 嗜睡在各中醫(yī)證型間的分布情況

2.2.4 強(qiáng)迫思維在各中醫(yī)證型間的分布規(guī)律見表5

表5 強(qiáng)迫思維在各中醫(yī)證型間的分布情況

2.2.5 情緒不穩(wěn)在各中醫(yī)證型間的分布規(guī)律見表6

表6 情緒不穩(wěn)在各中醫(yī)證型間的分布情況

3 討論

3.1 核心癥狀分布規(guī)律分析

核心癥狀是指抑郁癥最主要的癥狀,是抑郁癥的特征性癥狀,直接決定抑郁癥的診斷和輕重程度的判斷[8]。核心癥狀包括情緒低落、興趣喪失、缺乏愉快感、多愁善感 、易哭善太息、抑郁悲觀厭世。本研究發(fā)現(xiàn)，核心癥狀在5組證型中的分布比例無明顯差異，但肝郁痰阻型的核心癥狀評(píng)分較高，說明肝郁痰阻型抑郁癥虛實(shí)夾雜，癥狀較多。抑郁癥的疾病發(fā)生發(fā)展，隨著病程的進(jìn)展，病情是由輕到重、證候也是由實(shí)證發(fā)展到虛證。初期多為實(shí)證肝郁氣滯，如得不到及時(shí)控制肝郁乘脾而形成肝郁脾虛，脾虛脾失健運(yùn)會(huì)聚濕生痰形為肝郁痰阻，進(jìn)而由脾及心出現(xiàn)心脾兩虛的證候，此時(shí)證候已從實(shí)證發(fā)展成為虛證階段，之后由心及腎，出現(xiàn)心腎不交之的一系列癥狀。

而肝郁痰阻證之所以癥狀積分高，是因?yàn)榧膊≌幵诩膊∮蓪?shí)證向虛證轉(zhuǎn)變過程，虛實(shí)夾雜。從虛來看，為肝郁克脾，脾失健運(yùn)，出現(xiàn)頭暈、肢體沉重、動(dòng)作遲緩等脾虛癥狀。另一方面肝郁痰阻還兼有諸多痰濕癥狀，如嘔吐惡心、咽中如有異物、口淡無味、食欲不振等痰濕阻滯之征。脾失健運(yùn)是生痰的重要病機(jī)[7]。肝病傳脾早有古訓(xùn), 而脾病則可釀痰生濕,的確是許多疾病中常見的傳變現(xiàn)象，即“百病皆因痰做祟”，痰隨氣機(jī)升降, 無處不到, 內(nèi)溢臟腑, 外達(dá)肢骸,而生諸癥。虛中夾實(shí)，正愈虛則邪愈盛，因此表現(xiàn)出來的癥狀則更為復(fù)雜，其病情程度則更重。

3.2 其他癥狀分布規(guī)律分析

其他癥狀中，動(dòng)作遲緩在肝郁痰阻型中所占比例較心脾兩虛、心腎不交型均高。從西醫(yī)精神病學(xué)角度,這部分患者大多病程較長(zhǎng),而且年齡偏大,大多數(shù)分布在61～75歲之間。造成動(dòng)作遲緩較為常見的原因可能與其年齡偏大，肢體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、靈活度下降有關(guān)，亦與痰濕粘膩重濁，流連于四肢百骸的性質(zhì)密切相關(guān)。心腎不交型中動(dòng)作遲緩癥狀出現(xiàn)較少，此證型在31～60歲之間分布最多，此年齡段患者身體較強(qiáng)健，且此型患者多以煩熱躁擾多動(dòng)為主，故少見動(dòng)作遲緩。

早醒與嗜睡為兩個(gè)相對(duì)癥狀，早醒在肝郁脾虛組出現(xiàn)頻率較心脾兩虛多，嗜睡則恰恰相反。心脾兩虛在61～75歲分布比例最高。各種情志活動(dòng)太過,致使心氣虛弱，倦待懶言，嗜睡，若再加之年老體弱，脾氣虛弱，氣血乏源，則見體虛久臥、精神差，因此常見嗜睡。相對(duì)而言,所欲不遂致肝郁,思慮過度而傷脾,晝夜思慮煩躁，睡眠質(zhì)量降低，則常見失眠早醒。

強(qiáng)迫思維在肝郁氣滯型中分布最多，明顯高于肝郁痰阻型和心脾兩虛型。抑郁癥的基本病機(jī)是神氣郁結(jié),而肝主疏泄氣機(jī),有調(diào)暢情志的作用,若肝的疏泄功能不及,氣機(jī)郁結(jié),可見抑郁不樂、悲憂善慮等癥[9]，因此強(qiáng)迫思維多見于此型。而肝郁痰阻型多以軀體癥狀為常見，心脾兩虛則是思慮過度的病理產(chǎn)物。

情緒不穩(wěn)在心脾兩虛型分布最多，在肝郁痰阻型分布最少。心脾兩虛之人，受到強(qiáng)烈的精神刺激事件時(shí),如果不善化解,日久積郁不能疏泄而致心肝神氣郁結(jié),且心脾虧虛，氣血生化乏源，氣血失和，則時(shí)有情致不暢，情緒不穩(wěn)。而肝郁痰阻型正如前文所述，由心脾兩虛所致，多表現(xiàn)為軀體不適。

綜上,本結(jié)果顯示了本病的病機(jī)特點(diǎn),基本符合中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)規(guī)律,為論治提供了可靠的辨證基礎(chǔ)，證明了抑郁癥臨床證型的客觀存在,以及中醫(yī)辨證論治和西醫(yī)癥狀的相關(guān)性，為證候分類提供了數(shù)據(jù)支持, 研究結(jié)果符合中醫(yī)理論的一般規(guī)律,為論治提供了可靠的辨證基礎(chǔ),為病機(jī)(證候) 學(xué)研究提供了一個(gè)可取的方法。進(jìn)一步論證了中醫(yī)辨證論治是針對(duì)不同個(gè)體運(yùn)用診法收集病情資料,通過綜合分析,辨明其病因病機(jī),概括判斷為某種證型,并在此基礎(chǔ)上確定相應(yīng)的治則,這較西醫(yī)學(xué)有較突出的優(yōu)勢(shì)。因此，治療抑郁癥患者時(shí)應(yīng)善于分析，要著重改善其主要癥狀,根據(jù)不同的辨證分型及其相對(duì)應(yīng)的主要癥狀有針對(duì)性的治療，兼顧他癥。應(yīng)重點(diǎn)從肝論治,同時(shí)注意調(diào)理脾胃，才能達(dá)到較好的療效。

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