任曉蕾，張海英，李玉珍（北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京市 100044）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）又稱早老性癡呆，是以進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損傷為特征的多病因因素參與的慢性退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是老年人群中繼心臟病、腫瘤、腦血管病之后的第四大殺手，嚴(yán)重危害人類健康[1]。隨著當(dāng)今世界人口老齡化的到來，該疾病將給世界各國帶來巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AD的病程至今還不十分明了，已有研究結(jié)果表明，老年斑沉積、神經(jīng)元纖維纏結(jié)以及神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能缺損是AD重要的病理學(xué)表現(xiàn)[1]。腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)功能缺損是最早被證實參與AD的發(fā)病機(jī)制，膽堿酯酶抑制劑在AD對癥治療中取得了明顯進(jìn)展，是一類有治療前景的藥物。

石杉堿甲化學(xué)名為（5R，9R，11E）-5-氨基-11-亞乙基-5，6，9，10-四氫-7-甲基-5，9-亞甲基環(huán)芳辛并（b）吡啶-2（1H）酮[2]，是一種可逆、高效、高選擇性的乙酰膽堿酯酶抑制劑，已在國內(nèi)許多城市醫(yī)院內(nèi)廣泛應(yīng)用，其價格遠(yuǎn)低于進(jìn)口藥安理申與艾斯能。與美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的同類藥物相比，石杉堿甲具有作用時間長、易透過血腦屏障及口服生物利用度高等多種優(yōu)點。本研究旨在通過系統(tǒng)評價的方法評價石杉堿甲治療輕、中度AD的有效性和安全性，以期為臨床合理用藥提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有治療組及對照組的平行設(shè)計隨機(jī)對照臨床試驗，無論是否為單盲、雙盲。隨訪時間至少8周，病例數(shù)至少10例。治療組給予石杉堿甲，對照組給予安慰劑；（2）年齡≥50歲，符合美國精神病協(xié)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四修訂版（DSM-Ⅳ）的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分≤26分的輕、中度AD患者；（3）結(jié)局測量指標(biāo)包括治療前后的MMSE、日常生活活動量表（ADL）、長谷川癡呆量表（HDS）、韋氏記憶商（MQ）等評分，以及治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者除AD外患有可能導(dǎo)致癡呆的其他疾病；有其他晚期、嚴(yán)重和不穩(wěn)定的疾病，或急性難以控制的疾??；患者已知對膽堿類藥物過敏；有長期使用影響試驗藥物安全性或有效性評價的其它藥物。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索Medline（1966～2007年）、Embase（1989～2007年）、Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫（2007年第1期）及CBMdisc（1978～2007年）、CNKI（1979～2007年）。進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索時，針對各類數(shù)據(jù)庫的特點，采取相應(yīng)的檢索策略和檢索式，英文檢索詞主要有“huperzine”、“Alzheimer disease”等；中文檢索詞主要有“石杉堿甲”、“阿爾茨海默病”、“老年癡呆”等，納入文獻(xiàn)語種為英文和中文。

1.3 文獻(xiàn)評價與資料提取

由2名評價者獨立根據(jù)預(yù)定的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并通過討論解決分歧。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad量表法進(jìn)行評價[3]，記分為1～5分，1或2分的試驗將被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量[4]。提取資料項目包括方法學(xué)，隨機(jī)分配的病例數(shù)，人口學(xué)特征，干預(yù)和對照措施的種類、劑量、療程，測量指標(biāo)的變化，副作用發(fā)生情況等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

統(tǒng)計軟件用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2版軟件。計數(shù)資料用相對危險度（RR），計量資料采用權(quán)重的均差，兩者均以95%可信區(qū)間（CI）表示。當(dāng)試驗結(jié)果存在異質(zhì)性時用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，反之用固定效應(yīng)模型分析。某些可能影響結(jié)果的重要因素，如研究權(quán)重的差異、試驗周期的差異，通過剔除這些研究和進(jìn)行分層分析，以觀察同質(zhì)性和合并結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強度。

2 結(jié)果

2.1 研究描述

通過逐一閱讀標(biāo)題、摘要或全文，找出治療AD且試驗中帶有“隨機(jī)”的文章，再根據(jù)制定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最后共納入5個隨機(jī)對照試驗（RCT）[5～9]。納入的5篇文獻(xiàn)中2項為多中心研究，即徐嗣蓀（1995）和張振馨（2002）。5項研究中總病例數(shù)441例，其中石杉堿甲組219例，對照組222例。5項石杉堿甲治療AD隨機(jī)對照試驗的特點及質(zhì)量評價見表1、表2。

表1 5項石杉堿甲治療AD隨機(jī)對照試驗的特點Tab 1 Characteristics of the included 5 RCTs about huperzineAin the treatment ofAD

表2 5項石杉堿甲治療AD隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價表Tab 2 Quality assessment of the research evidences of the included 5 RCTs about huperzineAin the treatment ofAD

2.2 MMSE評分改變的比較

MMSE用于判定患者的認(rèn)知功能，評分范圍為0～30分，得分升高表示病情改善。

5項試驗石杉堿甲組與安慰劑組治療前、后MMSE評分變化比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）結(jié)果見圖1。采用隨機(jī)效應(yīng)模型（異質(zhì)性檢驗：P＝0.0009）這5項試驗治療末期MMSE值與基線值差值的合并治療效應(yīng)為2.66[1.63，3.68]（P＜0.00001），差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，表明石杉堿甲顯著提高了輕、中度AD患者 MMSE 的評分。失效安全數(shù) Nfs＝K[（Z2－1.6452）]/1.6452（P＝0.05），計算得Nfs＝42，也就是說42個陰性的研究結(jié)果才可使本結(jié)論逆轉(zhuǎn)，這一數(shù)值遠(yuǎn)大于本研究納入的獨立試驗數(shù)，說明發(fā)表偏倚的影響可能很小。

圖1 5項試驗石杉堿甲組與安慰劑組治療前、后MMSE評分變化比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）Fig 1 Comparison of change of MMSE scores between huperzine A group and placebo groups in 5 RCTs（random effect model）

剔除5項研究中權(quán)重最大的（陽初玉2003），將剩余研究合并分析，采用固定效應(yīng)模型（異質(zhì)性檢驗：P＝0.76），這4項試驗治療末期MMSE值與基線值差值的合并治療效應(yīng)為2.25[1.71，2.78]（P＜0.00001），與總體合并效應(yīng)量相比有所變化，但統(tǒng)計學(xué)意義不變，說明總體分析結(jié)果較穩(wěn)定，剔除的研究對同質(zhì)性影響較大，但對MMSE評分的影響不足以逆轉(zhuǎn)分析結(jié)論。

在納入的5項獨立研究中試驗周期有所差別，這可能給試驗帶來異質(zhì)性，因此采用分層的方法對其進(jìn)行細(xì)化，以盡可能消除臨床和方法異質(zhì)性給分析結(jié)果造成的偏倚。按6周、8周、12周及16周MMSE值與基線值的差值進(jìn)行亞組分析。結(jié)果，6周亞組：張振馨（2002），治療效應(yīng)為1.91[1.27，2.55]（P＜0.00001）；8周亞組：劉福根（1995）、徐嗣蓀（1995）、柴新生（1998），異質(zhì)性分析P＝0.86，選固定效應(yīng)模型，合并治療效應(yīng)為2.00[1.26，2.74]（P＜0.00001）；12周亞組：張振馨（2002），治療效應(yīng)為2.51[1.74，3.28]（P＜0.00001）；16周亞組：陽初玉（2003），治療效應(yīng)為4.20[3.46，4.94]（P＜0.00001）。由以上數(shù)據(jù)可知，合并治療效應(yīng)隨著治療時間延長逐步增大，各分層結(jié)果差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。4個亞組的Nfs分別為11、28、14、44，發(fā)表偏倚影響較小。

2.3 ADL評分改變的比較

ADL是用于判定患者日常生活活動能力，評分范圍為20～80分，得分越高則生活活動能力越差。

5項試驗石杉堿甲組與安慰劑組治療前、后ADL評分變化比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）結(jié)果見圖2。采用隨機(jī)效應(yīng)模型（異質(zhì)性檢驗：P＜0.0001），這5項試驗治療末期ADL值與基線值差值的合并治療效應(yīng)為－4.76[－6.54，－2.98]（P＜0.00001），差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，表明石杉堿甲顯著降低了輕、中度AD患者ADL的評分。計算Nfs＝45。

剔除5項研究中權(quán)重最大的（徐嗣蓀1995），將剩余研究合并分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（異質(zhì)性檢驗：P＜0.0001），這4項試驗治療末期ADL值與基線值差值的合并治療效應(yīng)為－4.74[－7.28，－2.21]（P＜0.0002），與總體合并效應(yīng)量相差不多，說明總體分析結(jié)果較穩(wěn)定，剔除的研究對ADL評分的影響不足以逆轉(zhuǎn)分析結(jié)論。

圖2 5項試驗石杉堿甲組與安慰劑組治療前、后ADL評分變化比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）Fig 2 Comparison of change of ADL scores between huperzine A group and placebo groups in 5 RCTs（random effect model）

按6周、8周、12周及16周ADL值與基線值的差值進(jìn)行亞組分析。結(jié)果，6周亞組：張振馨（2002），治療效應(yīng)為－2.36[－3.68，－1.04]（P＝0.0005）；8周亞組：劉福根（1995）、徐嗣蓀（1995）、柴新生（1998），異質(zhì)性分析P＝0.56，選固定效應(yīng)模型，合并治療效應(yīng)為－4.99[－5.93，－4.06]（P＜0.00001）；12周亞組：張振馨（2002），治療效應(yīng)為－1.92[－3.30，－0.54]（P＝0.006）；16周亞組：陽初玉（2003），治療效應(yīng)為－6.60[－7.87，－5.33]（P＜0.00001）。根據(jù)亞組分析結(jié)果，合并治療效應(yīng)除12周亞組有例外基本隨著治療時間延長逐步增大，各分層結(jié)果差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。4個亞組的Nfs分別為3、117、1、37，8周亞組和16周亞組的納入試驗數(shù)分別為3和1，說明這2個亞組的發(fā)表偏倚影響較小。

2.4 HDS評分改變的比較

HDS評分簡單，不受文化程度影響，敏感性和特異性較高，是篩選AD治療方案較理想的工具?？偡址秶?～32.5分，得分升高表示病情改善[10]。

3項試驗石杉堿甲組與安慰劑組治療前、后HDS評分變化比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）結(jié)果見圖3。采用隨機(jī)效應(yīng)模型（異質(zhì)性檢驗：P＜0.00001），這3項試驗治療末期HDS值與基線值差值的合并治療效應(yīng)為2.31[－1.03，5.65]（P＝0.18），表示治療組與對照組無差別。與固定效應(yīng)模型結(jié)果3.55[2.81，4.29]（P＜0.00001）比較，運用2種模型計算后結(jié)果有較大差異，結(jié)論也不同，說明納入的3個獨立研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算結(jié)果，并進(jìn)行敏感性分析。

圖3 3項試驗石杉堿甲組與安慰劑組治療前、后HDS評分變化比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）Fig 3 Comparison of change of HDS scores between huperzine A group and placebo groups in 3 RCTs（random effect model）

由圖3可見，“劉福根1995”研究的效應(yīng)量為－1.30[－3.22，0.62]，其置信限較大，并且跨越中線，很可能是引入異質(zhì)性的重要因素，將其排除后對其余2項研究進(jìn)行分析。這2項試驗治療末期HDS值與基線值差值的合并治療效應(yīng)為4.06[2.06，6.05]（P＜0.0001），差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，與上述3項試驗的分析結(jié)果相反，說明“劉福根1995”研究的數(shù)據(jù)對整體分析結(jié)果的影響很大。上述3項試驗的分析結(jié)果不可靠，有待更多高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照試驗的開展。計算Nfs＝－1。

2.5 MQ評分改變的比較

韋氏記憶量表（WMS）反映受試者記憶功能的概況和各方面記憶能力的特點，測驗結(jié)果用MQ和分測驗量表示，一般人群MQ范圍為90～110分，平均100分；分測驗量范圍為7～13分，平均10分[10]。

3項試驗石杉堿甲組與安慰劑組治療前、后MQ評分變化比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）結(jié)果見圖4。采用隨機(jī)效應(yīng)模型（異質(zhì)性檢驗：P＝0.0006），這3項試驗治療末期MQ值與基線值差值的合并治療效應(yīng)為6.41[2.34，10.48]（P＝0.002），差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，表明石杉堿甲顯著提高了輕、中度AD患者M(jìn)Q評分。計算Nfs＝7。由于納入試驗數(shù)只有3個，可能存在一定發(fā)表偏倚。

圖4 3項試驗石杉堿甲組與安慰劑組治療前、后MQ評分變化比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）Fig 4 Comparison of change of MQ scores between huperzine A group and placebo groups in 3 RCTs（random effect model）

2.6 治療有效率的比較

在5項試驗中有3項發(fā)表了相關(guān)的數(shù)據(jù)，對這3項試驗中的數(shù)據(jù)合并進(jìn)行Meta分析，采用相對危險度（RR）作為療效分析統(tǒng)計量。石杉堿甲組與安慰劑組治療AD有效率比較（RR值-固定效應(yīng)模型）結(jié)果見圖5。采用固定效應(yīng)模型（異質(zhì)性檢驗：P＝0.63），治療末期AD有效率的數(shù)據(jù)合并效應(yīng)量RR＝1.70[1.26，2.28]（95%CI），P＝0.0005，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，說明石杉堿甲治療AD更為有效。計算Nfs＝10。

圖5 石杉堿甲組與安慰劑組治療AD有效率比較（RR值-固定效應(yīng)模型）Fig 5 Comparison of effective rate on AD between huperzineAgroup and placebo group（RR-fixed effect model）

2.7 副作用比較

石杉堿甲組與安慰劑組治療產(chǎn)生副作用例數(shù)比較（RR值-固定效應(yīng)模型）結(jié)果見圖6。采用固定效應(yīng)模型（異質(zhì)性檢驗：P＝0.68），石杉堿甲組與安慰劑組治療產(chǎn)生副作用例數(shù)的合并效應(yīng)量為RR＝1.43[1.04，1.97]（95%CI），P＝0.03，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，說明石杉堿甲治療組較安慰劑組更易產(chǎn)生副作用。計算Nfs＝3，表明發(fā)表偏倚較大，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行比較。

圖6 石杉堿甲組與安慰劑組治療產(chǎn)生副作用例數(shù)比較（RR值-固定效應(yīng)模型）Fig 6 Number of cases with side effects in huperzine A group vs.placebo group（RR-fixed effect model）

3 討論

為了評估石杉堿甲治療輕、中度AD的有效性和安全性，選擇MMSE、ADL、HDS和MQ的評分改變以及副作用發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行比較。為了盡可能減小5項隨機(jī)對照試驗之間由于基線數(shù)值、試驗周期、病例特點等帶來的異質(zhì)性，定義石杉堿甲組和對照組間凈變化的差值為治療效應(yīng)，并按照試驗周期進(jìn)行亞組分析，合并效應(yīng)時將隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型的結(jié)果進(jìn)行對比分析，一定程度上消除了異質(zhì)性的影響?；诩{入文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果，認(rèn)為石杉堿甲能有效改善和提高輕、中度AD患者的記憶和認(rèn)知功能，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)表偏倚影響較小。在藥物安全性方面，石杉堿甲組較安慰劑組更易產(chǎn)生一些副作用，但多為輕度不良反應(yīng)，對治療影響不大。但由于樣本量較小，存在一些發(fā)表偏倚，有待更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗的開展。

3.1 療效分析

石杉堿甲是我國科學(xué)家劉嘉森等于1986年從民間草藥千層塔（蛇足石杉，Huperzia serrata）中分離得到的一種新型石松類生物堿有效單體[11]。石杉堿甲具有多靶點作用，除抑制乙酰膽堿酯酶活性外，還可通過抗氧化應(yīng)激和抗細(xì)胞凋亡途徑對神經(jīng)元產(chǎn)生保護(hù)作用，對多種實驗性記憶損害均有改善作用。

療效比較結(jié)果顯示，對輕、中度AD患者，石杉堿甲顯著提高了MMSE的評分，顯著降低了ADL的評分，且合并治療效應(yīng)隨著治療時間延長逐步增大，發(fā)表偏倚均較小。此外，其還顯著提高了MQ評分，但由于納入試驗數(shù)較少，可能存在一定發(fā)表偏倚。對于HDS評分改變的比較，經(jīng)敏感性分析，試驗質(zhì)量的影響能逆轉(zhuǎn)結(jié)果，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析才能得出結(jié)論。有效率比較也顯示石杉堿甲組較對照組更為有效。

3.2 安全性分析

安全性比較顯示，石杉堿甲組較安慰劑組更易產(chǎn)生副作用。但由于納入文獻(xiàn)數(shù)較少，發(fā)表偏倚較大，故需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行比較才能得出正確結(jié)論。根據(jù)納入的文獻(xiàn)，石杉堿甲組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且一般不經(jīng)任何處理可自行消失或?qū)ΠY處理后緩解，一般未中斷治療。常發(fā)生的副作用為輕度的膽堿能興奮癥狀，如頭暈、惡心、食欲缺乏、腹痛等不良反應(yīng)。5項研究中，石杉堿甲組退出試驗的有3例，分別為：張振馨（2002）出現(xiàn)惡心和厭食而停藥1例，陽初玉（2003）2例因頭暈、惡心而停藥；對照組退出試驗的有4例，分別為：張振馨（2002）出現(xiàn)胸悶、心動過緩和頭痛各1例均退出試驗，陽初玉（2003）2例因頭暈、惡心而停藥。由此可見，石杉堿甲副作用相對較少，安全性較好，是治療AD患者認(rèn)知功能障礙和記憶障礙的較理想藥，而且石杉堿甲價格較國外同類藥物低，有較好的推廣應(yīng)用前景。

3.3 本研究的局限性及對后續(xù)研究的啟示

考慮本研究納入的5項隨機(jī)對照試驗均有一定的樣本量和試驗周期，筆者認(rèn)為本研究的結(jié)論有一定參考性。但本Meta分析所納入的文獻(xiàn)樣本例數(shù)較少，觀察時間較短，并且未用死亡率作為終點研究指標(biāo)，存在局限性，這些均可能影響本研究的結(jié)果。因此，有待于開展更嚴(yán)格的多中心隨機(jī)雙盲對照試驗，以獲得更嚴(yán)謹(jǐn)客觀的臨床證據(jù)，進(jìn)一步綜合評價石杉堿甲治療輕、中度AD的有效性和安全性。

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