孫大偉

(贛榆縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇贛榆222100)

小兒分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病,是以鼓室積液及聽力下降、耳鳴為主要特征的中耳非化膿性疾病,對小兒的聽力損傷較嚴(yán)重。其病因多與腺樣體肥大導(dǎo)致咽鼓管功能不良有關(guān)。筆者對45例(84耳)分泌性中耳炎并腺樣體肥大患兒行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切割術(shù)聯(lián)合鼓膜穿刺治療,取得了滿意的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年3月至2008年3月在贛榆縣人民醫(yī)院住院的分泌性中耳炎并腺樣體肥大患兒45例(84耳),其中男 30例,女 15例;年齡 5～12歲,平均8.5歲;病程3～9個月,平均5個月。臨床表現(xiàn):耳悶、聽力下降、睡眠打鼾及鼻阻塞、流涕。學(xué)齡前兒童表現(xiàn)為言語發(fā)育延遲,對父母的呼喚不理睬,家長誤認為其注意力不集中;學(xué)齡兒童則以學(xué)習(xí)成績下降,看電視時要求過大的音量為主要表現(xiàn)。檢查示:鼓膜完整內(nèi)陷、活動度差、色澤暗淡或呈暗黃色,標(biāo)志不清,并可見液平面或氣泡。聽力檢查示:傳導(dǎo)性聾,氣骨導(dǎo)間距10～40 dB。聲阻抗檢查示:鼓室壓力曲線呈平坦型(B型),鼓室圖為B型或C型。咽鼓管欠通暢。所有患兒均行鼻咽部CT檢查示腺樣體肥大。所有患兒均無氨基糖苷類藥物應(yīng)用史、噪聲暴露史、頭部外傷史及耳聾家族史等。

1.2 治療方法

45例(84耳)患兒在氣管插管下、靜脈復(fù)合麻醉,開口器撐開口腔,2根細導(dǎo)尿管從雙側(cè)鼻腔進入由口腔拉出,牽拉升高軟腭,插入70°鼻內(nèi)鏡(上海醫(yī)療器械有限公司),在鼻內(nèi)鏡直視下,用彎鉆頭從口腔導(dǎo)入,將肥大的腺樣體全部切除,使后鼻孔、鼻咽部通暢,受壓迫的咽鼓管展開。腺樣體完全切除后,用干紗條壓迫約5 min左右,明確止血后抽出。用鼻內(nèi)鏡撐開外耳道,以磨鈍針頭斜面的9號長針頭從鼓膜前下方刺入鼓室,回抽有滲出液,并徹底抽出滲出液后拔除穿刺針。根據(jù)外耳道大小選用合適的接有玻璃管的橄欖頭,一端塞緊外耳道口;另一端通過橡膠管接電動吸引器,開動吸引器后,鼓室分泌物被吸出,間斷吸引 10～20 s,負壓一般在200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以內(nèi),有血性滲出者停止吸引,取下吸引頭。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察45例(84耳)患兒治療后有無并發(fā)癥發(fā)生及臨床療效等情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:臨床癥狀消失,鼓膜正常,純音測聽正常范圍,鼓室圖A型或As型;有效:癥狀消失或減輕,純音測聽聽力恢復(fù)10～15 dB以上,鼓室圖由C型轉(zhuǎn)A型,或B型轉(zhuǎn)C型;無效:癥狀改善不明顯或無改善,聽力無提高,鼓室圖 B型[1]。總有效率=[(治愈+有效)例數(shù)/治療總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

45例(84耳)患兒隨訪6～12個月。其中治愈70耳,有效9耳,無效5耳;總有效率為94.05%。復(fù)查鼻內(nèi)鏡示:鼻咽部創(chuàng)面光滑,無粘連、殘留、圓枕及咽鼓管咽口損傷。無中耳感染、出血及聽力減退等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

分泌性中耳炎的病因及發(fā)病機制仍不明確,其病因和發(fā)病機制很復(fù)雜,涉及咽鼓管功能障礙、感染及免疫反應(yīng)等多種因素及(或)相互作用的結(jié)果[2]。分泌性中耳炎是兒童常見的多發(fā)性疾病,研究表明,腺樣體肥大程度和分泌性中耳炎的發(fā)病率呈正相關(guān)[3]。嚴(yán)重者如果延誤治療可致耳聾。由于初發(fā)癥狀不明顯或兒童語言表達困難,易被誤診。特別是單耳分泌性中耳炎,因一側(cè)聽力正常,早期難以引起患兒和家長察覺。腺樣體肥大導(dǎo)致的咽鼓管功能障礙一直被認為是分泌性中耳炎的重要原因之一。目前認為,肥大的腺樣體可壓迫、堵塞咽鼓管咽口,同時慢性腺樣體炎也是一個感染灶,可引起咽鼓管的逆行感染。外界空氣不能進入中耳,中耳內(nèi)原有的氣體漸漸被黏膜吸收,腔內(nèi)形成負壓,致使鼓膜內(nèi)陷,引起中耳黏膜靜脈擴張、瘀血,血管壁通透性增加,鼓室內(nèi)出現(xiàn)滲出液,負壓不能得到解除時,中耳積液增多,使患兒產(chǎn)生聽力減退、耳悶、耳鳴,聽自己說話聲音比平時特別響亮的感覺,但聽他人說話則感覺離得很遠等癥狀[4]。另外,咽鼓管是中耳與外界溝通的唯一通道,是中耳維持正常生理功能的重要解剖基礎(chǔ)之一[5]。正常情況下,咽鼓管具有調(diào)節(jié)功能,可使中耳腔氣壓和外界大氣壓保持平衡。當(dāng)鼓室的空氣逐漸被吸收,咽鼓管在吞咽或打呵欠時瞬間開放,使來自鼻腔的溫濕且清潔的空氣趁鼻咽和口咽暫時隔離而進入中耳腔,使鼓室內(nèi)空氣得以補充。同時對中耳有引流作用,通過咽鼓管黏膜纖毛運動使分泌物自中耳向鼻咽部排除。而外界氣體不能同時進入鼓室,鼓室內(nèi)形成負壓,可引起中耳黏膜血管擴張、淤血,使血管壁滲透性增強,鼓室出現(xiàn)滲出液。如果負壓仍不能解除,中耳黏膜可發(fā)生上皮增厚,上皮細胞化生,杯狀細胞增多,分泌物增加。同時,當(dāng)各種炎癥及免疫反應(yīng)產(chǎn)物刺激,咽鼓管黏膜水腫導(dǎo)致纖毛功能破壞,從而會加重中耳積液潴留。因此腺樣體不同程度的增生,導(dǎo)致咽鼓管機械性阻塞,引起咽鼓管逆流,并為病原微生物之儲蓄池[6]。對于伴有腺樣體肥大的分泌性中耳炎患兒,手術(shù)切除腺樣體是一種療效確切的方法,可作為臨床治療的首選。采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)及術(shù)中經(jīng)鼓膜穿刺抽液可以達到治療的作用。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的最大優(yōu)點是直觀,手術(shù)視野清晰,與周圍組織分界清楚,對周圍組織損傷小,減少出血和粘連,可降低術(shù)中組織殘留,減少手術(shù)風(fēng)險,減少并發(fā)癥,提高了臨床療效。鼓膜穿刺能徹底清除中耳腔內(nèi)黏稠液體,防止纖維粘連。

總之,在分泌性中耳炎并腺樣體肥大治療方法的選擇上,應(yīng)盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生,將恢復(fù)和保護咽鼓管的生理功能作為選擇治療方法時應(yīng)遵循的基本原則。腺樣體肥大導(dǎo)致咽鼓管功能不良早期給予切除是治療手段之一。局部行鼓膜穿刺也是治療分泌性中耳炎的重要方法[7]。關(guān)鍵在于消除中耳積液,恢復(fù)咽鼓管功能,促進中耳積液吸收或排出,提高聽力。

[1]田湘娥,門美超.腺樣體切除術(shù)在治療兒童分泌性中耳炎的療效觀察[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2007,13(5):383-384.

[2]黃選兆.耳鼻咽喉科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:247.

[3]劉陽云,孫正良,李正賢,等.腺樣體肥大程度與分泌性中耳炎的相關(guān)性研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(1):19-20.

[4]鄧元新,黃鵬.鼓膜置管治療分泌性中耳炎無效6例分析[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,18(1):5-6.

[5]汪吉寶.對分泌性中耳炎臨床工作的幾點看法[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(10):435-436.

[6]嚴(yán)福波,何源萍,曾旭東,等.聲導(dǎo)抗對分泌性中耳炎診斷的臨床意義:附106例分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2004,12(5):343-344.

[7]何江,韋立國,徐志文.鼓膜雙穿刺加壓注藥治療分泌性中耳炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(1):51-52.