孫大偉

(贛榆縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇贛榆222100)

小兒分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病,是以鼓室積液及聽(tīng)力下降、耳鳴為主要特征的中耳非化膿性疾病,對(duì)小兒的聽(tīng)力損傷較嚴(yán)重。其病因多與腺樣體肥大導(dǎo)致咽鼓管功能不良有關(guān)。筆者對(duì)45例(84耳)分泌性中耳炎并腺樣體肥大患兒行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切割術(shù)聯(lián)合鼓膜穿刺治療,取得了滿意的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年3月至2008年3月在贛榆縣人民醫(yī)院住院的分泌性中耳炎并腺樣體肥大患兒45例(84耳),其中男 30例,女 15例;年齡 5～12歲,平均8.5歲;病程3～9個(gè)月,平均5個(gè)月。臨床表現(xiàn):耳悶、聽(tīng)力下降、睡眠打鼾及鼻阻塞、流涕。學(xué)齡前兒童表現(xiàn)為言語(yǔ)發(fā)育延遲,對(duì)父母的呼喚不理睬,家長(zhǎng)誤認(rèn)為其注意力不集中;學(xué)齡兒童則以學(xué)習(xí)成績(jī)下降,看電視時(shí)要求過(guò)大的音量為主要表現(xiàn)。檢查示:鼓膜完整內(nèi)陷、活動(dòng)度差、色澤暗淡或呈暗黃色,標(biāo)志不清,并可見(jiàn)液平面或氣泡。聽(tīng)力檢查示:傳導(dǎo)性聾,氣骨導(dǎo)間距10～40 dB。聲阻抗檢查示:鼓室壓力曲線呈平坦型(B型),鼓室圖為B型或C型。咽鼓管欠通暢。所有患兒均行鼻咽部CT檢查示腺樣體肥大。所有患兒均無(wú)氨基糖苷類藥物應(yīng)用史、噪聲暴露史、頭部外傷史及耳聾家族史等。

1.2 治療方法

45例(84耳)患兒在氣管插管下、靜脈復(fù)合麻醉,開(kāi)口器撐開(kāi)口腔,2根細(xì)導(dǎo)尿管從雙側(cè)鼻腔進(jìn)入由口腔拉出,牽拉升高軟腭,插入70°鼻內(nèi)鏡(上海醫(yī)療器械有限公司),在鼻內(nèi)鏡直視下,用彎鉆頭從口腔導(dǎo)入,將肥大的腺樣體全部切除,使后鼻孔、鼻咽部通暢,受壓迫的咽鼓管展開(kāi)。腺樣體完全切除后,用干紗條壓迫約5 min左右,明確止血后抽出。用鼻內(nèi)鏡撐開(kāi)外耳道,以磨鈍針頭斜面的9號(hào)長(zhǎng)針頭從鼓膜前下方刺入鼓室,回抽有滲出液,并徹底抽出滲出液后拔除穿刺針。根據(jù)外耳道大小選用合適的接有玻璃管的橄欖頭,一端塞緊外耳道口;另一端通過(guò)橡膠管接電動(dòng)吸引器,開(kāi)動(dòng)吸引器后,鼓室分泌物被吸出,間斷吸引 10～20 s,負(fù)壓一般在200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以內(nèi),有血性滲出者停止吸引,取下吸引頭。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察45例(84耳)患兒治療后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生及臨床療效等情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:臨床癥狀消失,鼓膜正常,純音測(cè)聽(tīng)正常范圍,鼓室圖A型或As型;有效:癥狀消失或減輕,純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)力恢復(fù)10～15 dB以上,鼓室圖由C型轉(zhuǎn)A型,或B型轉(zhuǎn)C型;無(wú)效:癥狀改善不明顯或無(wú)改善,聽(tīng)力無(wú)提高,鼓室圖 B型[1]?？傆行?[(治愈+有效)例數(shù)/治療總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

45例(84耳)患兒隨訪6～12個(gè)月。其中治愈70耳,有效9耳,無(wú)效5耳;總有效率為94.05%。復(fù)查鼻內(nèi)鏡示:鼻咽部創(chuàng)面光滑,無(wú)粘連、殘留、圓枕及咽鼓管咽口損傷。無(wú)中耳感染、出血及聽(tīng)力減退等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

分泌性中耳炎的病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確,其病因和發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜,涉及咽鼓管功能障礙、感染及免疫反應(yīng)等多種因素及(或)相互作用的結(jié)果[2]。分泌性中耳炎是兒童常見(jiàn)的多發(fā)性疾病,研究表明,腺樣體肥大程度和分泌性中耳炎的發(fā)病率呈正相關(guān)[3]。嚴(yán)重者如果延誤治療可致耳聾。由于初發(fā)癥狀不明顯或兒童語(yǔ)言表達(dá)困難,易被誤診。特別是單耳分泌性中耳炎,因一側(cè)聽(tīng)力正常,早期難以引起患兒和家長(zhǎng)察覺(jué)。腺樣體肥大導(dǎo)致的咽鼓管功能障礙一直被認(rèn)為是分泌性中耳炎的重要原因之一。目前認(rèn)為,肥大的腺樣體可壓迫、堵塞咽鼓管咽口,同時(shí)慢性腺樣體炎也是一個(gè)感染灶,可引起咽鼓管的逆行感染。外界空氣不能進(jìn)入中耳,中耳內(nèi)原有的氣體漸漸被黏膜吸收,腔內(nèi)形成負(fù)壓,致使鼓膜內(nèi)陷,引起中耳黏膜靜脈擴(kuò)張、瘀血,血管壁通透性增加,鼓室內(nèi)出現(xiàn)滲出液,負(fù)壓不能得到解除時(shí),中耳積液增多,使患兒產(chǎn)生聽(tīng)力減退、耳悶、耳鳴,聽(tīng)自己說(shuō)話聲音比平時(shí)特別響亮的感覺(jué),但聽(tīng)他人說(shuō)話則感覺(jué)離得很遠(yuǎn)等癥狀[4]。另外,咽鼓管是中耳與外界溝通的唯一通道,是中耳維持正常生理功能的重要解剖基礎(chǔ)之一[5]。正常情況下,咽鼓管具有調(diào)節(jié)功能,可使中耳腔氣壓和外界大氣壓保持平衡。當(dāng)鼓室的空氣逐漸被吸收,咽鼓管在吞咽或打呵欠時(shí)瞬間開(kāi)放,使來(lái)自鼻腔的溫濕且清潔的空氣趁鼻咽和口咽暫時(shí)隔離而進(jìn)入中耳腔,使鼓室內(nèi)空氣得以補(bǔ)充。同時(shí)對(duì)中耳有引流作用,通過(guò)咽鼓管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)使分泌物自中耳向鼻咽部排除。而外界氣體不能同時(shí)進(jìn)入鼓室,鼓室內(nèi)形成負(fù)壓,可引起中耳黏膜血管擴(kuò)張、淤血,使血管壁滲透性增強(qiáng),鼓室出現(xiàn)滲出液。如果負(fù)壓仍不能解除,中耳黏膜可發(fā)生上皮增厚,上皮細(xì)胞化生,杯狀細(xì)胞增多,分泌物增加。同時(shí),當(dāng)各種炎癥及免疫反應(yīng)產(chǎn)物刺激,咽鼓管黏膜水腫導(dǎo)致纖毛功能破壞,從而會(huì)加重中耳積液潴留。因此腺樣體不同程度的增生,導(dǎo)致咽鼓管機(jī)械性阻塞,引起咽鼓管逆流,并為病原微生物之儲(chǔ)蓄池[6]。對(duì)于伴有腺樣體肥大的分泌性中耳炎患兒,手術(shù)切除腺樣體是一種療效確切的方法,可作為臨床治療的首選。采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)及術(shù)中經(jīng)鼓膜穿刺抽液可以達(dá)到治療的作用。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是直觀,手術(shù)視野清晰,與周圍組織分界清楚,對(duì)周圍組織損傷小,減少出血和粘連,可降低術(shù)中組織殘留,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少并發(fā)癥,提高了臨床療效。鼓膜穿刺能徹底清除中耳腔內(nèi)黏稠液體,防止纖維粘連。

總之,在分泌性中耳炎并腺樣體肥大治療方法的選擇上,應(yīng)盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生,將恢復(fù)和保護(hù)咽鼓管的生理功能作為選擇治療方法時(shí)應(yīng)遵循的基本原則。腺樣體肥大導(dǎo)致咽鼓管功能不良早期給予切除是治療手段之一。局部行鼓膜穿刺也是治療分泌性中耳炎的重要方法[7]。關(guān)鍵在于消除中耳積液,恢復(fù)咽鼓管功能,促進(jìn)中耳積液吸收或排出,提高聽(tīng)力。

[1]田湘娥,門(mén)美超.腺樣體切除術(shù)在治療兒童分泌性中耳炎的療效觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2007,13(5):383-384.

[2]黃選兆.耳鼻咽喉科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:247.

[3]劉陽(yáng)云,孫正良,李正賢,等.腺樣體肥大程度與分泌性中耳炎的相關(guān)性研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(1):19-20.

[4]鄧元新,黃鵬.鼓膜置管治療分泌性中耳炎無(wú)效6例分析[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,18(1):5-6.

[5]汪吉寶.對(duì)分泌性中耳炎臨床工作的幾點(diǎn)看法[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(10):435-436.

[6]嚴(yán)福波,何源萍,曾旭東,等.聲導(dǎo)抗對(duì)分泌性中耳炎診斷的臨床意義:附106例分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2004,12(5):343-344.

[7]何江,韋立國(guó),徐志文.鼓膜雙穿刺加壓注藥治療分泌性中耳炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(1):51-52.