應(yīng) 姿

(南昌市羅家中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,南昌330012)

痛經(jīng)是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病,是指在經(jīng)期前后或經(jīng)期出現(xiàn)下腹及腰骶部疼痛,嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心、嘔吐、腹瀉,盆腔不適感,甚至?xí)炟?影響工作及生活[1]。痛經(jīng)多因月經(jīng)期間抵抗力減低,易受六淫侵襲和情志所傷。按其致病因素及病理變化,可概括為寒、熱、實(shí)、虛4類(lèi)。西醫(yī)治療痛經(jīng)除對(duì)癥止痛外尚無(wú)更好對(duì)策,筆者2004年1月至2007年6月對(duì)南昌市羅家中心醫(yī)院收治的35例痛經(jīng)患者進(jìn)行辨證施治,取得一定療效,現(xiàn)取其中5例典型病例報(bào)告如下。

1 病例資料

例一,女,31歲,農(nóng)民,2004年 3月 18日就診。經(jīng)色不鮮,有時(shí)色黑,口淡肢冷,納差頭暈,四肢困倦,面目浮腫,小溲不利,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉弦。中醫(yī)辨證為氣血不足,肝脾不和。故用當(dāng)歸芍藥散(全當(dāng)歸15 g、大川芎8 g、炒白芍20 g、炒白術(shù)15 g、云茯苓15 g、炒澤瀉 15 g、炙甘草 10 g)治之,服 5劑,諸癥減輕。二診,診其脈沉緊,舌質(zhì)淡,苔薄白,下腹隱痛,喜溫。守上方加桂枝6 g、生艾葉10 g,再服3劑,以溫經(jīng)暖宮,散寒止痛。隨訪(fǎng)1年來(lái)未有痛經(jīng)之癥。

例二,女,28歲,工人,2005年5月7日就診?；颊咴陆?jīng)來(lái)潮小腹脹痛,腰疼痛如折,痛不欲生,苦楚難言,煩躁易怒,胸脅脹痛,時(shí)發(fā)嘆息,嘔吐酸水,納差。切其脈沉而弦,舌苔白。中醫(yī)辨證為肝氣郁結(jié),治當(dāng)開(kāi)郁疏肝,小柴胡湯加味治之。處方:柴胡12 g、黃芩 10 g、黨參 15 g、法半夏 10 g、生姜 10 g 、大棗7枚、炙甘草10 g、杭白芍15 g、郁金10 g、石菖蒲10 g,服藥5劑。復(fù)診,小腹脹痛明顯緩解,精神食欲轉(zhuǎn)佳,心煩易怒得以平靜,諸癥衰其大半,效不更方,再進(jìn)3劑。

例三,女,18歲,學(xué)生,2006年 4月 10日就診?；颊?5歲月經(jīng)初潮,每當(dāng)月經(jīng)來(lái)潮時(shí),下腹部脹痛難忍,拒按,有針刺樣痛感。月經(jīng)量少,色紫黑,并挾有瘀塊,經(jīng)行不暢。平素大便秘結(jié),6、7 d排便1次。痛經(jīng)時(shí)用山莨菪堿,地西泮等西藥治療效果不佳。診之,面容憔悴,性情抑郁不樂(lè)。脈象弦澀,舌質(zhì)紅,有紫點(diǎn),苔薄白。中醫(yī)辨證為瘀血內(nèi)蓄,經(jīng)脈阻滯。治當(dāng)活血化瘀,行氣通經(jīng)。擬用桃核承氣湯治之。處方:大黃12 g、芒硝9 g、桃仁9 g、桂枝6 g、炙甘草6 g,服2劑。二診,服藥后,排大便2次,下腹脹痛減輕,經(jīng)量稍多,色紫,有血塊,守上方加丹皮10 g、赤芍 10 g,再服2劑。三診,月經(jīng)暢行,血塊先多后少,腹痛大減,深按不痛,舌瘀點(diǎn)明顯消除,脈略弦。囑患者要精神樂(lè)觀,性情開(kāi)朗。平素注意不吃油膩、辛辣之品,保持大便通暢。

例四,女,29歲,教師,2007年4月21日就診。經(jīng)期少腹痛3年,近3個(gè)月加重。14歲月經(jīng)初潮,周期 29 d左右,經(jīng)期5～7 d。每次月經(jīng)第1天開(kāi)始感下腹脹痛,痛時(shí)不能忍受,面色蒼白,有時(shí)暈厥,口唇青紫,四肢厥冷,少腹拒按。經(jīng)量中等、色暗紅,脈沉緊,舌質(zhì)淡,舌邊紫。中醫(yī)辨證此屬陽(yáng)虛外寒,經(jīng)血運(yùn)行不利。故取當(dāng)歸四逆湯。處方:當(dāng)歸10 g、桂枝10 g、杭白芍10 g、細(xì)辛4 g、炙甘草6 g、木通6 g、大棗 5枚,服 3劑。復(fù)診,服藥后,腹痛減,按之微痛,面色口唇略紅潤(rùn)。四肢微涼,舌質(zhì)淡,舌苔白,脈沉略緊。守上方加吳茱萸6 g、小茴香10 g,再服3劑。追訪(fǎng),病愈。

例五,女,27歲,農(nóng)民,2007年6月17日就診。月經(jīng)來(lái)潮第2天少腹痛,約持續(xù)2～3 d左右。有時(shí)疼痛難忍,甚則劇痛,床上翻滾。小腹脹,拒按,經(jīng)量少,胸脅及乳房作脹,喜嘆息,噯氣,舌苔薄白,脈弦。曾服西藥芬必得等止痛藥,暫時(shí)緩解癥狀,但未解決其根本。中醫(yī)辨證此屬肝氣郁結(jié),經(jīng)血不暢。治當(dāng)疏肝理氣,解郁調(diào)經(jīng)。方選四逆散加味。處方:柴胡10 g、枳實(shí) 10 g、赤芍 10 g、甘草5 g、川芎10 g、益母草10 g、澤蘭10 g,服3劑。二診,經(jīng)量增多,小腹痛減輕,胸脅、乳房脹痛緩解。繼服藥 3劑。三診,月經(jīng)干凈,疼痛消失。為防痛經(jīng)復(fù)發(fā),囑其經(jīng)前4 d服藥3劑,連服3個(gè)月經(jīng)周期。1年后隨訪(fǎng),痛經(jīng)痊愈。

2 討論

例一中當(dāng)歸芍藥散是名醫(yī)張仲景所著《金匱要略》中之名方,《金匱要略》云:“婦人腹中諸疾痛,當(dāng)歸芍藥散主之”[2]。本方其功用補(bǔ)血、活血,調(diào)經(jīng)舒肝,健脾利濕。主治腹中諸疾。本例以茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾燥濕利水,川芎、當(dāng)歸、白芍、甘草養(yǎng)血調(diào)經(jīng)而平肝,芍甘并用仿芍藥甘草湯之意,緩急止痛。患者二診兼有基癥,加用桂枝,溫經(jīng)通脈,行之祛瘀,生艾葉理氣止痛。諸藥合用,使?jié)袢ジ纹?肝脾兩治。寒得溫則散,胞宮暖,寒濕祛,氣血和,諸癥自愈。

例二中小柴胡湯為張仲景所擬,是《傷寒論》的名方[3]67,應(yīng)用范圍甚廣。小柴胡湯有和解少陽(yáng),疏利肝膽,通達(dá)表里之功。此方還有開(kāi)郁理氣,以利升降出入之機(jī)。本患者肝氣為病,胸脅脹滿(mǎn),時(shí)發(fā)嘆息,嘔吐酸水,經(jīng)期腹痛,脈沉弦,舌苔白,此為肝氣郁結(jié),治當(dāng)開(kāi)郁疏肝。選用柴胡湯中的柴胡宣暢氣血,疏利調(diào)經(jīng),黃芩清胞宮郁熱,鎮(zhèn)靜除煩,生姜、半夏,調(diào)理胃氣,降逆止嘔,炙甘草、大棗、黨參補(bǔ)益脾胃,扶正祛邪。加之炙甘草、杭白芍緩急止痛,石菖蒲、郁金開(kāi)郁理氣。故諸癥俱除。

例三中桃核承氣湯是《傷寒論》治療太陽(yáng)蓄血證之代表方?！敖?jīng)血妄行瘀蓄,必用桃仁、大黃行血祛瘀之劑”[3]124。痛經(jīng)久治不愈、久痛入經(jīng)、久病必瘀之理。經(jīng)期少腹脹痛,并有針刺疼痛感,經(jīng)行不暢,經(jīng)色紫暗,量少有塊,脈象澀等特點(diǎn)。此為瘀血內(nèi)蓄、氣滯血瘀、壅塞胞宮,所致氣血瘀滯,經(jīng)脈阻滯。用本方加赤芍、丹皮,重在活血化瘀,通下瘀滯,行氣痛經(jīng)。經(jīng)脈通暢,疼痛自止。

例四中患者屬陽(yáng)虛外寒,經(jīng)血運(yùn)行不暢。寒邪客于胞宮,血為寒濕凝滯,故經(jīng)行不暢,下腹脹痛。脈沉緊,舌質(zhì)淡,舌邊紫,有齒印,證屬陽(yáng)虛。陽(yáng)氣素虛,寒從中生。寒主收斂則血瘀,不通則痛。故取當(dāng)歸四逆湯[3]160加吳茱萸、小茴香溫經(jīng)散寒,利濕、溫通血脈,通則不痛。

例五中四逆散出自《傷寒論》,由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草組成[3]168。徐 嶸[4]曾應(yīng)用四逆散加減治療原發(fā)性痛經(jīng),總有效率達(dá)96.77%。此方動(dòng)靜結(jié)合,攻補(bǔ)兼施,氣血同治,陰陽(yáng)并調(diào),一法之中,寓有數(shù)法。以方加味,用途甚廣?；颊咝「姑浲?胸脅及乳房作脹,為肝氣郁結(jié)、經(jīng)脈阻滯,故行經(jīng)腹痛。選四逆散解郁以治其本,加川芎、益母草、澤蘭之品,使氣血暢行,經(jīng)血順應(yīng)而出,其痛經(jīng)自愈。

[1]韓冰.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1993:91.

[2]李克光,張家禮.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:526.

[3]姜建國(guó).傷寒論講義[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009.

[4]徐嶸.加味四逆散治療原發(fā)性痛經(jīng) 31例臨床療效觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志,2007,6(4):14-16.