田仁富，胡興榮

恩施自治州中心醫(yī)院(湖北 恩施 445000)

腦彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury, DAI)又稱腦白質(zhì)剪切傷，是一種在特定外力機(jī)制作用下，在腦內(nèi)發(fā)生的以腦深部神經(jīng)軸索腫脹、斷裂為特征的嚴(yán)重閉合性顱腦損傷，多見于車禍傷，病情嚴(yán)重，治療難，預(yù)后差，死亡率及致殘率高。神經(jīng)影像學(xué)檢查在DAI的臨床診斷和傷情判斷中具有重要作用，但由于DAI病理改變的特殊性和微小性，CT及常規(guī)MRI檢查對(duì)DAI病灶的檢測(cè)有一定的局限性，不能滿足早期臨床診斷的要求，但是隨著DWI序列的應(yīng)用，使DAI的檢出率大大提高。本文通過對(duì)25例DAI的臨床資料及CT、MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)本病的早期診斷，探討CT及MRI對(duì)DAI的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本組25例中，男15例，女10例，年齡5～67歲，平均年齡34.2歲。其中車禍傷19例，高處墜落傷4例，其他頭部外傷2例。傷后均立即出現(xiàn)昏迷，無中間清醒期，生命體征紊亂，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失；行手術(shù)治療14例，5例放棄治療出院，6例在24 h內(nèi)死亡。術(shù)后患者植物生存2例，所有患者傷后24 h內(nèi)均行頭顱CT掃描，其中19例行MRI檢查。

1.2影像學(xué)檢查25例使用美國(guó)GE Lightspeed VCT-XT型64排螺旋CT，矩陣512×512，層厚、層間距為5 mm，掃描范圍顱底至顱頂。其中19例患者于傷后72 h內(nèi)進(jìn)行MRI檢查，使用美國(guó)GE Signa Hde 1.5T MR儀，頭部線圈，層厚6 mm、間距為4 mm，掃描序列包括自旋回波(spin echo,SE)序列T1WI、快速自旋回波(fast spin echo,FSE)序列T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列、彌散加權(quán)(diffusion weighted imaging，DWI)序列。對(duì)躁動(dòng)患者，檢查前靜脈注射5～10 mg安定予以鎮(zhèn)靜。

2 結(jié)果

2.1 DAI的CT檢查結(jié)果25例患者中，其中5例CT表現(xiàn)為正常，其余20例常規(guī)CT表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹，灰白質(zhì)界限不清，腦室、腦池及腦溝受壓變窄；CT平掃共檢出病灶37個(gè)，主要分布在腦深部結(jié)構(gòu)，位于腦灰白質(zhì)交界區(qū)25個(gè)、胼胝體6個(gè)、基底節(jié)及丘腦4個(gè)、腦干和大腦腳各1個(gè)；非出血性病灶顯示為稍低或等密度影，出血性病灶顯示為小灶性高密度影(圖1)，邊界不清楚。25例中4例合并腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫形成，5例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例合并硬膜外/下血腫，3例合并顱骨骨折(圖2)。

2.2 DAI的MRI檢查結(jié)果25例中19例患者于傷后72h內(nèi)進(jìn)行MRI檢查，其中包括CT表現(xiàn)正常的5例病人。共檢查病灶97處，病灶主要分布在兩側(cè)大腦半球皮層下腦灰白質(zhì)交界區(qū)65個(gè)，胼胝體14個(gè)，基底節(jié)及丘腦11個(gè)，腦干和大腦腳各3個(gè)，小腦1個(gè)(圖3,4)，以DWI序列顯示最清楚，顯示病灶數(shù)目最多(圖5)；非出血性病灶在T1WI序列呈低或稍低信號(hào)，在T2WI和FLAIR序列呈稍高或高信號(hào)，出血性病灶在T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列均呈低或等信號(hào)。較大范圍腦挫裂傷病灶周圍可見水腫帶，在T1WI序列呈低信號(hào)，在T2WI、FLAIR及DWI序列呈高信號(hào)。

圖1 CT平掃示右側(cè)額葉點(diǎn)狀稍高密度影 圖2 CT平掃(骨窗)示右側(cè)額骨骨折 圖3 T1WI序列雙側(cè)額葉似見點(diǎn)狀稍低信號(hào) 圖4 T2WI序列雙側(cè)額葉似見點(diǎn)狀稍高信號(hào) 圖5 DWI序列示雙側(cè)額葉，左側(cè)基底節(jié)區(qū)，側(cè)腦室旁及胼胝體壓部、膝部多發(fā)高信號(hào)區(qū)

3 討論

DAI是由于大腦在外力作用下頭部突然加減速運(yùn)動(dòng)，尤其是成角性或旋轉(zhuǎn)性加速運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生瞬間剪應(yīng)力，使不同密度腦組織間發(fā)生相對(duì)位移，使神經(jīng)軸索、神經(jīng)元和伴行血管的斷裂。廣泛的軸索腫脹及軸突回縮球形成是DAI特征性的病理征象。因此，DAI好發(fā)于不同密度的組織之間，如腦灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、基底節(jié)、腦干背側(cè)等部位[1]，其他常見部位有丘腦及中腦被蓋等。DAI的臨床表現(xiàn)無特異性，傷后立即昏迷，生命體征紊亂，無明顯定位體征，部分患者傷后立即死亡，幸存者可昏迷數(shù)周至數(shù)月，甚至成為植物人，部分患者清醒后也會(huì)留有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。研究發(fā)現(xiàn)[2,3]，DAI越重，受傷部位越接近于腦深部或中線結(jié)構(gòu)。DAI的臨床診斷一直以來都是以影像學(xué)檢查為主要依據(jù)，雖然常規(guī)CT、MRI等不能直接顯示神經(jīng)軸索損傷，但可以通過出血、間質(zhì)水腫等間接征象對(duì)DAI進(jìn)行診斷。

3.1 DAI的CT表現(xiàn)CT是急診顱腦外傷的首選檢查手段，DAI在24 h內(nèi)的病理改變主要是彌漫性腦水腫、腦腫脹、腦白質(zhì)損傷及小血管的撕裂，本組25例患者于24 h內(nèi)急診CT表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹，腦室、腦池及腦溝受壓、變窄，甚至消失。其中13例可見大腦半球皮層下、胼胝體、第三腦室周圍、甚至腦干見單發(fā)或多發(fā)小點(diǎn)狀高密度出血灶，周圍水腫不明顯，CT檢查對(duì)DAI出血性病灶，特別是急性血腫十分敏感，但對(duì)非出血性病灶，CT可表現(xiàn)為稍低或等密度影，甚至表現(xiàn)正常，本組7例見腦深部結(jié)構(gòu)局限性稍低密度影，5例表現(xiàn)正常。急性期合并其它腦損傷，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、顱骨骨折等的診斷，CT具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，DAI病人有時(shí)臨床癥狀很危急，但與CT表現(xiàn)卻不成比例，這可能由于CT密度分辨力的限制。

3.2 DAI的MRI表現(xiàn)MRI在DAI的診斷及病情判斷方面具有重要意義，能夠發(fā)現(xiàn)較CT更小的病癥，特別是對(duì)非出血性病灶，較CT具有明顯優(yōu)勢(shì)。本組19例患者檢出非出血病灶73個(gè)：T2WI序列顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、小腦和腦干背側(cè)圓形、橢圓形或線條狀高信號(hào)影，T1WI序列呈等或低信號(hào)，T2WI優(yōu)于T1WI，F(xiàn)LAIR序列呈稍高或高信號(hào)，因腦脊液背景高信號(hào)被抑制，病灶較T2WI序列顯示更清楚；出血性病灶24個(gè)：MRI對(duì)出血性病變信號(hào)變化相對(duì)較復(fù)雜，本組全部患者均在72h內(nèi)行MRI檢查，均處于急性出血期，T2WI序列顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、腦干背側(cè)稍低信號(hào)影，隨著時(shí)間推移，通常于4 d后在T1WI序列上顯示高信號(hào)影，T1WI序列優(yōu)于T2WI序列，在FLAIR及DWI序列均呈低或等信號(hào)。較大范圍腦挫裂傷病灶周圍可見水腫帶，在T1WI序列呈低信號(hào)，在T2WI、FLAIR及DWI序列呈高信號(hào)。這與DAI相應(yīng)的病理變化軸索斷裂、水腫，致T1與T2馳豫時(shí)間不同程度延長(zhǎng)有關(guān)。FLAIR序列對(duì)于檢測(cè)損傷組織局部水腫方面有較大優(yōu)勢(shì)，可以清楚顯示病灶數(shù)目、大小以及部位。近年來，隨著MR新技術(shù)的出現(xiàn)，特別是DWI序列的應(yīng)用，使DAI的檢出率大大提高。 DWI是目前成像速度最快且惟一能反檢測(cè)活體內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限的序列，目前主要用于急性腦缺血的早期診斷。DWI能較常規(guī)MRI更早、更準(zhǔn)確地顯示DAI病灶的信號(hào)變化，可能與創(chuàng)傷后腦細(xì)胞水腫、腦血流量降低，致細(xì)胞缺氧、能量代謝障礙，引起細(xì)胞毒性水腫，DWI顯示高信號(hào)[4]。非出血性病灶在DWI序列呈稍高或高信號(hào)，出血性病灶在DWI序列呈低或等信號(hào)，較大病灶周圍水腫帶亦呈高信號(hào)。Ezaki等[5]研究發(fā)現(xiàn)，DWI雖不能完全顯示與DAI有關(guān)的全部病灶，但較T2WI及FLAIR序列對(duì)損傷區(qū)域的顯示更清楚，能顯示更多的病灶，提示DWI序列比常規(guī)MR序列敏感，應(yīng)作為MRI檢查的常規(guī)和首選序列。

綜上所述，臨床診斷為DAI，必須結(jié)合外傷史、臨床表現(xiàn)及體征、常規(guī)影像學(xué)，特別是CT、MR表現(xiàn)；需要臨床醫(yī)生注意的是，常規(guī)頭顱CT表現(xiàn)常與病情嚴(yán)重程度與顱內(nèi)壓升高程度不

相符。因此對(duì)臨床狀況差，而頭顱CT未見明顯異常，或顱內(nèi)病變不能解釋臨床癥狀者，應(yīng)進(jìn)一步行MRI檢查，特別是要把敏感性高、且成像時(shí)間短的DWI序列作為常規(guī)和首選序列。

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