李 娜,楊春明,張 迪,李亞明,周久貿(mào)

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,遼寧沈陽 110001;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,遼寧沈陽 110001;3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科,遼寧 沈陽 110001)

腎臟惡性腫瘤典型的三大癥狀為血尿、疼痛及腫塊,但出現(xiàn)上述癥狀時大多數(shù)為腫瘤晚期[1]。隨著現(xiàn)代人健康意識的增強,定期的健康檢查加上影像學(xué)手段的提高,小的腎臟占位性病變的檢出率明顯上升。腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療使腫瘤的5年生存率明顯上升,因此越來越多的患者關(guān)注無瘤期的生活質(zhì)量。腎臟腫瘤切除術(shù)后常發(fā)生的并發(fā)癥是腎臟功能不全,定期的血液透析浪費大量金錢、醫(yī)療資源及時間,必將影響患者的生活質(zhì)量,因此腎臟腫瘤術(shù)后腎功能情況受到越來越多患者及臨床醫(yī)師的重視。99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像作為一種安全無創(chuàng)檢查是反映腎臟功能的較好方法。它能動態(tài)顯示腎臟從血流灌注、皮質(zhì)攝取到排泄的一系列動態(tài)影像,作為腎臟惡性腫瘤術(shù)前常規(guī)檢查已經(jīng)被廣泛接受[2]。本研究分析了120例腎臟惡性腫瘤患者腎血流灌注影像、功能影像特點與腎惡性腫瘤病理類型及大小的相關(guān)性,術(shù)前健側(cè)腎功能對術(shù)式及預(yù)后的影響,以提高99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像對臨床的指導(dǎo)作用。

1 材料與方法

1.1 病人資料

2006年6月至2008年9月在我院診斷為腎臟惡性腫瘤并行手術(shù)治療的120例患者,其中男41例,女 79例,年齡 49.8±13.8歲(20～81歲)。2例術(shù)前腎功能生化指標異常,其余腎功能生化指標均在正常范圍。所有患者均行腹部B超、CT和核素腎動態(tài)顯像。其中6例行保留腎單位的腎腫瘤切除術(shù)(保守術(shù)式),114例行患側(cè)腎全切術(shù)(根治術(shù)式),手術(shù)距顯像3～18 d。術(shù)后病理證實腎透明細胞癌86例,乳頭狀腎細胞癌18例,腎盂移行細胞癌11例,腎腺癌2例,腎轉(zhuǎn)移癌、腎嫌色細胞癌及多發(fā)囊性腎細胞癌各1例。術(shù)后隨訪腎功能情況。

1.2 儀器及藥物

99Mo-99Tcm發(fā)生器:原子高科股份有限公司;DTPA:江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠。按說明書制備99Tcm-DTPA,其放化純度＞96%;ECAM Dual Camera型SPECT顯像儀:配低能高分辨準直器,德國西門子公司。

1.3 顯像方法

患者檢查前30 min飲水300 mL,顯像前排空膀胱內(nèi)尿液。先采集滿針計數(shù)6 s,探頭置于檢查床下30 cm處;患者取仰臥位,探頭置于后位,視野包括腎臟及膀胱,肘靜脈彈丸式注入99Tcm-DTPA(劑 量 為 222 MBq,體 積 ＜0.5 mL)。此后立即采集血流相,每幀2 s,共采集60 s;隨后采集功能相,每幀 30 s,共采集20 min;最后采集空針計數(shù),采集條件同滿針計數(shù)[3]。采集完畢用SPECT專用處理軟件處理圖像。

1.4 圖像處理及分析

腫瘤血供分析:觀察血流相及功能相病灶區(qū)放射性分布特點,按病灶與腎組織放射性活度之比評分:病灶區(qū)域放射性缺損為0分,病灶區(qū)放射性活度低于腎臟高于本底為1分,病灶區(qū)放射性活度與腎臟相近為2分,病灶區(qū)放射性活度高于腎臟為3分[4]。分腎功能計算:輸入患者基本信息,以雙腎輪廓為感興趣區(qū)(ROI),Gate's法計算機自動計算雙腎腎小球濾過率(GFR)。采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。均數(shù)比較采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果與討論

2.1 惡性腫瘤的血供情況

120例腎臟惡性腫瘤患者的惡性腫瘤病理類型與動脈早期血供及腎臟的實質(zhì)功能的關(guān)系列于表1,早期血供與病灶直徑的關(guān)系列于表2,不同直徑病灶的血流灌注顯像示于圖1。

根據(jù)表1可計算得,120例患者中,79例腎血流灌注顯像腫瘤病灶區(qū)有早期血供(評分≥2分),占總例數(shù)的65.8%。其可能的解剖基礎(chǔ)為腎臟腫瘤細胞出現(xiàn)并生長時,其主要的供血動脈腎動脈主干會代償性增粗,腫瘤區(qū)新生血管增多并失去正常動脈由粗變細的特點,無序生長,形成形態(tài)不規(guī)則的湖狀腫瘤血管。此外,腫瘤病灶內(nèi)多存在動靜脈瘺,靜脈注射放射性核素時能較快到達病灶區(qū)。因此血流灌注相早期充盈可作為腎臟惡性腫瘤診斷的佐證。

從病理類型來看,表1數(shù)據(jù)顯示,腎透明細胞癌病灶早期充盈率為80.2%,明顯高于分化較好的乳頭狀腎細胞癌(27.8%)及惡性度較低的移行細胞癌(36.4%)。該結(jié)果提示腫瘤的惡性程度與早期血供有一定的相關(guān)性。馬建輝等[5]的研究報道指出早期血供與病理類型無明顯相關(guān)性,這可能與患者例數(shù)及病理類型的選取不同有關(guān)。

從病灶大小來看,表1數(shù)據(jù)顯示,有早期血供的病灶平均直徑為4.55±1.42 cm,而早期血供不豐富的病灶平均直徑為5.88±2.59 cm,二者間有顯著差異,t=3.74,p＜0.01。表2數(shù)據(jù)顯示,病灶平均直徑≤3.0 cm的23個病灶中,6個病灶沒有早期血供。有早期血供的小病灶多位于腎臟周邊或突出腎臟表面。顯像結(jié)果顯示,如果病灶位于腎實質(zhì)內(nèi),疊加的平面影像使較小病灶的早期血供受到周圍正常組織影響;此外當病變直徑較小時,受機器分辨率影響往往難以發(fā)現(xiàn)。病灶平均直徑在3～6 cm時,79個病灶中24個病灶沒有早期血供,這可能與如下三點相關(guān):①病變的病理類型(部分惡性度較低的病灶早期血供可能并不豐富);②病灶位于腎盂附近;③患腎功能極差。病灶平均直徑≥6 cm的18個病灶中,11個病灶沒有早期血供,這是因為腫瘤直徑較大時,腫瘤中多伴有出血、壞死、瘤栓形成[6];腎內(nèi)血管受壓或腎周圍腫大淋巴結(jié)壓迫腎蒂及腎臟移位牽拉腎蒂致腎臟血流灌注不良?？偟膩砜?病灶平均直徑＜6.0 cm,其早期血供明顯豐富平均直徑≥6 cm病灶,χ2=6.84,p＜0.01(圖1)。當病灶直徑＜6.0 cm時,腎臟惡性腫瘤早期血供的陽性率為70.6%(72/102),其可作為腎惡性腫瘤診斷的佐證,并提示病變處于中早期。

表1 腎臟惡性腫瘤病理類型與動脈早期血供及實質(zhì)功能的關(guān)系

表2 早期血供與病灶直徑關(guān)系

2.2 健側(cè)腎GFR與術(shù)后腎功能間的關(guān)系

將85例隨訪患者按術(shù)前健側(cè)腎功能分為4組,隨訪其術(shù)后6個月的生化指標,結(jié)果列于表3。由表3可見,第1、2組患者術(shù)后6個月隨訪生化指標均接近正常。第3組行局部切除4例中,有3例術(shù)后腎功能仍正常。第4組中術(shù)后均出現(xiàn)腎功能不全。

圖1 病灶的血流灌注顯像a——病灶平均直徑＜6 cm;b——病灶平均直徑≥6 cm;箭頭指向為腫瘤

表3 健側(cè)腎GFR與術(shù)后腎功能之間的關(guān)系

在腎腫瘤的診斷中,隨著超聲、CT、MRI的普及,99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像已不是腎臟占位病變早期診斷的首選檢查方法。腎臟手術(shù)對腎功能的影響不可忽視,因此術(shù)前必須對腎功能進行準確評價。GFR是反映腎臟功能的可靠指標,但臨床上很難直接測知,尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)可粗略代表腎小球濾過率,但受諸多因素影響,且反映的是腎的總體功能(包括患腎),很難對術(shù)后腎功能做出預(yù)測。腎顯像劑99Tcm-DTPA 95%以上由腎小球濾過而不被腎小管重吸收,因此采用99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像測定的GFR能較好地反映實際GFR[8]。此外其最大優(yōu)點是能判斷分腎功能,依據(jù)患腎及健側(cè)腎的實際功能來決定手術(shù)方式。特別是老年患者,隨著年齡增長,GFR逐漸降低,術(shù)后腎功能的預(yù)測直接影響到患者的生活質(zhì)量。

由表3可以看出,85例隨訪患者中,健側(cè)腎GFR≥25 mL/min時,患腎全切,術(shù)后患者腎功能基本保持正常。且有研究顯示,術(shù)前顯像測定的GFR可能會低估術(shù)后腎功能水平,術(shù)后單腎有一定代償能力,致使腎功能進一步提高。但當健側(cè)腎GFR＜25 mL/min時,全切術(shù)后往往會出現(xiàn)腎功能不全,使其生活質(zhì)量明顯下降。近年來,很多文獻報道對于小腎癌,腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的幾率相似[8]。過去十年的資料顯示,雖然沒有前瞻性的隨機對照試驗,小的、無癥狀的腎皮質(zhì)腫瘤(＜4 cm)行腎部分切除術(shù)與根治術(shù)的預(yù)后相似。由于局部腎切除對腎功能有保護作用[9-10],因此當腫瘤直徑較小、患腎功能尚可時,可行局部切除術(shù),多數(shù)患者術(shù)后腎功能指標可在正常范圍內(nèi),這將會大幅提高患者的生活質(zhì)量。此外,還應(yīng)該考慮到,腎臟惡性腫瘤的患者大多數(shù)是老年人,并有許多患者伴有肥胖、高血壓或糖尿病,在手術(shù)的刺激下,可能會加重腎臟的損害,造成腎功能的進一步惡化。因此,更需在術(shù)前檢測其健側(cè)腎GFR,以指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。

4 結(jié) 論

臨床上B超、CT已成為腎占位診斷的首選方法,放射性核素腎動態(tài)顯像在腎占位輔助診斷的同時,還能準確判斷分腎的功能,幫助制定更合理的手術(shù)方案,并提供病變及周圍正常腎組織的一些血流及功能信息,對疾病預(yù)后做出評估。

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