張美芳

眾所周知,換藥操作離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員的雙手。由于職業(yè)的特殊性,其手部皮膚表面的微生物污染相當(dāng)嚴(yán)重[1],雖然病人傷口感染還有其他的原因,但在控制傷口醫(yī)院感染的各項(xiàng)措施中,手部皮膚的清潔和消毒是最重要和最簡(jiǎn)便的措施之一[2]。為了確切掌握醫(yī)護(hù)人員在換藥操作中洗手的實(shí)際情況和操作中手的衛(wèi)生狀況,連續(xù)30 d對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行了監(jiān)測(cè),以制訂和實(shí)施針對(duì)性的改進(jìn)措施,有效規(guī)避醫(yī)院傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年10月隨機(jī)抽取外科系統(tǒng)(骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、普外科、婦產(chǎn)科)正在病房或換藥室(均為Ⅲ類環(huán)境)進(jìn)行換藥操作的醫(yī)生163人、護(hù)士59人及實(shí)習(xí)進(jìn)修人員78人,每人次分別于操作中和操作結(jié)束并經(jīng)干預(yù)采用六步洗手法洗手后各采樣2次,連續(xù)30 d,共600人次。

1.2 采樣方法 采樣者用浸有含中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)方法令被檢者五指并攏,在其雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次(1只手涂擦面積約30 cm2),并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子,剪去采樣者手接觸部分,將棉拭子投入10 mL含中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi),按要求接種于營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿,置37℃恒溫箱,培養(yǎng)48 h觀察結(jié)果。病原菌鑒定按照《微生物檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行,以金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922為質(zhì)控菌。以被檢者手部皮膚含菌落數(shù)≤5 cfu/cm2、未檢出致病菌為合格。

2 結(jié)果

2.1 手部病原菌分布構(gòu)成比(見(jiàn)表1)

表1 換藥操作人員操作中與洗手后手部病原菌分布 株(%)

2.2 3個(gè)階段換藥操作中手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率(見(jiàn)表2)

表2 3個(gè)階段換藥操作中手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率

2.3 換藥操作洗手后各類人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率(見(jiàn)表3)

表3 換藥操作洗手后各類人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率

3 討論

從表1顯示,在換藥操作中,手部存在的條件致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、微球菌屬、棒桿菌屬等,還發(fā)現(xiàn)有致病的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等。一些條件致病菌如表皮葡萄球菌、微球菌及革蘭陽(yáng)性桿菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌,尤其是使用免疫抑制劑和中性粒細(xì)胞減少的病人因表皮葡萄球菌罹患敗血癥的病例有所增多。成為控制醫(yī)院感染頑固敵人的還有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M RSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS),在治療中甚感棘手。換藥人員在操作前及操作過(guò)程中手部衛(wèi)生狀況急需提高,尤其少數(shù)操作人員手部還攜帶有耐藥菌株,更警示醫(yī)務(wù)人員:洗手是在換藥操作前和操作后必不可少的重要環(huán)節(jié)。

在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員洗手頻率少和質(zhì)量低的現(xiàn)象普遍存在,故加強(qiáng)崗前和崗中教育培訓(xùn)的工作刻不容緩。從本次調(diào)查開(kāi)始到結(jié)束,醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性在不斷提高,因此監(jiān)測(cè)合格率也逐步上升。說(shuō)明只要制度落到實(shí)處,洗手完全可行。在管理方面不但要把認(rèn)真洗手提高到是衡量醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)之一的高度來(lái)認(rèn)識(shí),也要確立洗手不僅是為了保護(hù)自身,更重要的是控制傷口醫(yī)院感染,保護(hù)病人的信念,才能提高洗手的自覺(jué)性和徹底性。健全的相關(guān)制度不能只寫(xiě)在紙上,重要的是定期與不定期監(jiān)測(cè)、督查和考核,提高管理力度,發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)反饋和改進(jìn)。如當(dāng)發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生手衛(wèi)生2次不合格時(shí),不僅要停職參加培訓(xùn),直至合格才能獲準(zhǔn)繼續(xù)工作;而且對(duì)他們的帶教老師也要受到相應(yīng)的批評(píng)并與經(jīng)濟(jì)掛鉤,才能從不以為然到有關(guān)痛癢,再到?jīng)Q心改正。對(duì)于科室不按要求配備洗手物品的也要追究科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

從表3可看出,護(hù)士手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率排在第1位,這與“護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)”中早已把洗手定為準(zhǔn)備工作中的必要步驟和多年來(lái)的培訓(xùn)考核,護(hù)士已經(jīng)養(yǎng)成操作前洗手的好習(xí)慣有關(guān)。加之護(hù)士均為女性,愛(ài)清潔是他們的天性,他們?cè)谙词值娜啻陱?qiáng)度、順序和時(shí)間上都比較正規(guī),說(shuō)明護(hù)士的無(wú)菌觀念、自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)。而醫(yī)生雖然能認(rèn)識(shí)到手是直接和間接傳播引起傷口醫(yī)院感染的重要途徑之一,但對(duì)于手的衛(wèi)生仍不夠重視,相對(duì)而言他們對(duì)臨床查房、教學(xué)科研、手術(shù)技巧、外科洗手等更加主動(dòng)和感興趣。導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生手衛(wèi)生的合格率明顯較低的原因是醫(yī)學(xué)教科書(shū)中有關(guān)醫(yī)院感染的內(nèi)容還比較少,我院進(jìn)修醫(yī)生均來(lái)自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),他們對(duì)于醫(yī)院感染知識(shí)知之甚少,主觀上洗手意識(shí)淡化,加之醫(yī)院洗手設(shè)備不完善,洗手池少,距離較遠(yuǎn)不方便,肥皂缺無(wú)或潮濕;換藥病人多、工作量大等,造成洗手時(shí)間或次數(shù)不夠。《WHO醫(yī)院獲得性感染預(yù)防控制使用指南》中要求根據(jù)病人的危險(xiǎn)評(píng)估不同進(jìn)行不同的洗手方法,如常規(guī)護(hù)理(最低),使用非抗菌肥皂或含乙醇的溶液快速手消毒劑;感染病人的無(wú)菌護(hù)理(中等),使用抗菌肥皂或快速手消毒劑等[3]。這些措施節(jié)省了洗手時(shí)間和經(jīng)濟(jì)開(kāi)支,方便了臨床一線人員,可借鑒到換藥操作中來(lái)。

要提供學(xué)習(xí)督促的氛圍和基本的設(shè)施保障,如利用內(nèi)部信息,鼓勵(lì)肯定成績(jī);適當(dāng)曝光手衛(wèi)生差的反面資料;張貼洗手示意圖;隨機(jī)考核示教等。更重要的還要增設(shè)洗手池、安置肘式或感應(yīng)式水龍頭,配備個(gè)人專用毛巾等,改善洗手條件,從根本上解決洗手難的問(wèn)題。有資料報(bào)道,革蘭陰性菌在潮濕環(huán)境(如排污管)可存活>250 d,不正確的洗手很可能被革蘭陰性菌污染而傳播給病人[4],因此除嚴(yán)格遵守?fù)Q藥程序和原則外,配備抑菌洗手液和快速有效的消毒凝膠洗手液也很有必要。一個(gè)醫(yī)院的感染管理狀況如何,在于其委員會(huì)機(jī)構(gòu)是否龐大、制度是否眾多,不能只抱怨職工素質(zhì)高低,而確實(shí)在乎管理是否到位、控制流程是否暢通、各項(xiàng)措施是否真正落到實(shí)處、院方為臨床科室必備設(shè)施的設(shè)定和投入是否從便利和服務(wù)與病人零距離接觸的臨床一線職工考慮等,這幾方面的疊加管理效應(yīng),才能在換藥操作中真正做到控制感染源、切斷感染途徑、保護(hù)易感人群。

(承蒙我院感染科和細(xì)菌室同事的指導(dǎo)和協(xié)助,特此感謝。)

[1]邱旭君,樂(lè)云敏,洪貞霞.不同洗手液清潔效果的實(shí)驗(yàn)觀察[J].護(hù)理研究,2003,17(5B):605.

[2]牛蘭云,郭玉潔.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差的原因分析及對(duì)策[J].全科護(hù)理,2010,8(4C):1114-1115.

[3]李雅琴,高書(shū)義,郭麗英,等.2004—2007年醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(7):956-957.

[4]孫立新,劉翠青,劉素哲.醫(yī)務(wù)人員洗手效果的監(jiān)測(cè)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(7):958-959.