劉西韶,寧花蘭,謝永銀,尹 萃,葉平香,魏曉芳

當(dāng)脂肪的重量超過(guò)肝臟重量的10%時(shí),就被稱為脂肪肝。脂肪肝的發(fā)生與肥胖程度直接相關(guān)[1]。脂肪肝雖然是良性病變,一般情況下脂肪肝對(duì)兒童影響不大,但脂肪肝與高血脂等密切相關(guān),不僅有發(fā)展為成人的危險(xiǎn)性,而且直接與成人后許多慢性病的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。由肥胖引起的兒童脂肪肝近年屢有報(bào)道。目前公認(rèn)的科學(xué)有效的方法是合理膳食,適量運(yùn)動(dòng)和糾正不良行為,但聯(lián)合干預(yù)對(duì)脂肪肝的影響報(bào)道較少。本研究探討運(yùn)動(dòng)、飲食、教育聯(lián)合干預(yù)對(duì)單純性肥胖兒童脂肪肝的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇在我院就診的單純性肥胖合并脂肪肝的兒童38例,其中男20例,女18例;年齡 6歲～12歲(7.8歲±1.7歲)。肥胖性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn):身體肥胖,B超檢查診斷有不同程度脂肪肝;臨床癥狀均有乏力、食欲缺乏、肋痛;血脂增高,即總膽固醇(TC)≥6.47 mmol/L,三酰甘油(TG)≥2.30 mmol/L;肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度或中度升高。均排除由內(nèi)分泌、代謝性疾病、藥物等疾病引起的脂肪肝。選擇與干預(yù)組年齡、性別等具有可比性38例正常兒童作為對(duì)照組,其中男20例,女18例;年齡 6歲～12歲(8.3歲±1.2歲)。

1.2 方法 干預(yù)組兒童進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)+教育療法。對(duì)照組兒童不進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 飲食控制 控制總熱量、限制脂肪攝入量,如炸雞、烤鴨、紅燒肉等;糖類的供給要適量,以谷類食物為主,少吃點(diǎn)心、冰淇淋等;限制辛辣、刺激性食物及調(diào)味品,如辣椒、咖啡等;補(bǔ)充足夠的新鮮蔬菜和水果(芹菜、菠菜、小白菜、番茄);采用合理的烹調(diào)方法,應(yīng)采用蒸、煮、燉等,避免煎、炸和爆炒;養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,少吃零食,一日三餐定時(shí)定量。主要以家長(zhǎng)監(jiān)督為主,學(xué)校老師輔助監(jiān)督。

1.2.2 計(jì)劃運(yùn)動(dòng) 采用有氧運(yùn)動(dòng)方式,強(qiáng)度不宜太大,因?yàn)榇髲?qiáng)度時(shí)機(jī)體消耗的能源物質(zhì)是糖而不是脂肪,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般為達(dá)到最大心率的60%～65%(最大心率=220-年齡)。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)該維持較長(zhǎng)的時(shí)間,因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)開(kāi)始階段主要是糖類物質(zhì)供能,脂肪組織中脂肪的水解以及脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)需要10 min～15 min。要達(dá)到消耗脂肪的目的,就要保證每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min～60 min[2],每周3 d～5 d,如游泳、慢跑、跳繩、做操等。主要以家長(zhǎng)、學(xué)校老師監(jiān)督為主。本課題組研究人員定期監(jiān)督其實(shí)施情況。

1.2.3 健康教育 采用對(duì)患兒及家長(zhǎng)共同教育的方式進(jìn)行肥胖形成原因,怎樣合理膳食、科學(xué)鍛煉及藥物指導(dǎo)等知識(shí)的學(xué)習(xí)。同時(shí)發(fā)行有關(guān)肥胖知識(shí)的小冊(cè)子進(jìn)行宣傳教育。

1.3 檢測(cè)方法 對(duì)干預(yù)組、對(duì)照組干預(yù)前及干預(yù)組干預(yù)6個(gè)月后兒童測(cè)量身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓等體格指標(biāo)和 TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等血脂成分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析,組間以及干預(yù)后的比較均采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)后體格指標(biāo)比較 干預(yù)組干預(yù)前體重、BMI、收縮壓、舒張壓均高于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人體格指標(biāo)比較±s)

表1 兩組病人體格指標(biāo)比較±s)

組別 時(shí)間 例數(shù) 身高cm體重kg BMI kg/m2收縮壓mmHg舒張壓mmHg對(duì)照組 38 145.56±5.11 46.57±4.33 21.98±1.42 103.41±6.63 62.78±6.31干預(yù)組 干預(yù)前 38 145.23±4.29 58.21±3.82 27.60±1.23 116.34±6.67 70.96±6.25干預(yù)后 38 146.85±5.22 52.35±4.27 24.28±0.25 109.12±6.52 66.87±5.49 t值(干預(yù)組內(nèi)比較)1.478 6.305 16.306 4.772 3.031 P >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組病人血脂水平比較 干預(yù)組干預(yù)前TC、TG、LDL-C 均高于對(duì)照組。詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組病人血脂水平比較±s) mmol/L

表2 兩組病人血脂水平比較±s) mmol/L

組別 時(shí)間 例數(shù) TC TG HDL-C LDL-C對(duì)照組 干預(yù)后 38 4.04±0.64 1.05±0.42 1.67±0.51 2.54±0.25干預(yù)組 干預(yù)前 38 6.25±0.92 1.90±0.26 1.25±0.67 2.95±0.54干預(yù)后 38 4.10±0.23 1.17±0.65 1.56±0.89 2.52±0.46 t值(干預(yù)組內(nèi)比較)13.976 6.428 -1.715 3.737 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.01

2.3 兩組ALT比較 干預(yù)組經(jīng)過(guò)為期6個(gè)月干預(yù)后,ALT恢復(fù)正常,與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

血脂是血液中各種脂類物質(zhì)的總稱,主要成分是脂類,血脂中最重要的是TC、TG、HDL-C、LDL-C。血漿脂質(zhì)主要來(lái)源于食物,控制食物可以調(diào)節(jié)血脂;運(yùn)動(dòng)則可以通過(guò)骨骼肌做功,使整個(gè)機(jī)體耗氧、耗能增加,從而降低高血脂。單純性肥胖癥與遺傳、環(huán)境,尤其與進(jìn)食增多密切相關(guān)。當(dāng)進(jìn)食大量的糖類及脂肪食物后,促進(jìn)了血脂、血糖的升高,使血胰島素分泌升高,促進(jìn)血糖及脂肪酸進(jìn)入肝臟、肌肉及脂肪組織,以糖原及脂肪酸的形式將能量?jī)?chǔ)存起來(lái),從而促進(jìn)了脂肪合成[3]。

發(fā)生脂肪肝最常見(jiàn)也是最重要的原因是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,因此,治療脂肪肝必須由控制飲食入手,以減輕體重為原則。減輕體重對(duì)肥胖引起的脂肪肝病人尤為適宜[4]。在飲食方面適當(dāng)減少能量、肉制品及脂肪酸含量豐富的動(dòng)物油脂的攝入,適當(dāng)進(jìn)行粗糧、豆制品、菌類、蔬菜和水果及含不飽和脂肪酸的植物油的量;以保護(hù)和促使已損傷的肝細(xì)胞恢復(fù)和再生[5]。應(yīng)注意調(diào)節(jié)維生素的供給,尤其要增加B族維生素和維生素C。國(guó)外研究顯示,調(diào)整膳食結(jié)構(gòu),減少膳食中膽固醇及飽和脂肪酸的攝入,增加單不飽和脂肪酸的攝入,可以降低血清TC[6],而增加植物蛋白質(zhì)的攝入可通過(guò)降低氧化的LDL-C及血清中的TG而對(duì)心血管疾病產(chǎn)生保護(hù)作用[7]。同時(shí)每天要增加體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)作為減肥的最有效、最安全的方法之一,是由于人體運(yùn)動(dòng)時(shí)主要能源來(lái)自糖和脂肪。有氧運(yùn)動(dòng)中,肌肉收縮活動(dòng)初期能源為糖,當(dāng)持續(xù)運(yùn)動(dòng)達(dá)120 min以上時(shí),游離脂肪酸供能達(dá)50%～70%之多,此時(shí)肌肉對(duì)血中游離脂肪酸和葡萄糖的攝取和利用增多,導(dǎo)致脂肪細(xì)胞釋放大量的游離脂肪酸,使脂肪細(xì)胞變小,同時(shí)使多余的脂肪被消耗而轉(zhuǎn)化為血糖,結(jié)果體內(nèi)脂肪減少,體重下降[8]。這種運(yùn)動(dòng)量還不宜增加食欲,可避免運(yùn)動(dòng)后暴飲暴食,中度強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)最適宜。測(cè)量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)量心率,本研究以最大心率的60%～65%為宜。有氧運(yùn)動(dòng)形式多種多樣,如騎自行車、慢跑、游泳等。在運(yùn)動(dòng)中做到因人而異、活動(dòng)適量、循序漸進(jìn)、持之以恒,充分準(zhǔn)備,練后放松。運(yùn)動(dòng)可明顯減少高血脂的發(fā)生,改善糖的代謝。原因除了運(yùn)動(dòng)本身消耗脂肪、控制飲食減少脂肪的攝入,還與運(yùn)動(dòng)提高胰島素敏感性、加強(qiáng)脂代謝等有關(guān)[9]。說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療能改變肥胖兒童體內(nèi)血脂成分,從而起到調(diào)節(jié)異常內(nèi)分泌代謝的作用,減輕和消除了導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、冠心病等一些潛在于肥胖兒童體內(nèi)的危險(xiǎn)因素。兒童自制能力較差,對(duì)于計(jì)劃措施常常不能堅(jiān)持執(zhí)行,需要家長(zhǎng)、老師及醫(yī)生的共同合作來(lái)監(jiān)督實(shí)施。兒科醫(yī)生起到了教育宣傳的主要作用,通過(guò)定期小講課、發(fā)放健康小冊(cè)子等手段,對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行教育學(xué)習(xí),使其掌握健康減肥知識(shí),形成良好的生活方式。

本研究表明,肥胖患兒在聯(lián)合干預(yù)治療6個(gè)月后,BMI、收縮壓、TC、TG低于干預(yù)前;HDL-C高于干預(yù)前HDL-C且低于對(duì)照組,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)恢復(fù)正常。1年后患兒回院復(fù)查結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)全部正常。說(shuō)明運(yùn)動(dòng)、飲食、教育聯(lián)合干預(yù)對(duì)肥胖兒童脂肪肝改善效果較好,對(duì)今后提高生活質(zhì)量有積極作用。

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