樊 蓉,周 虹,劉紫萍

HELLP綜合征(hemdysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome,HELLP syndrome)于 1982年由 Weinstein描述并命名[1],它是以溶血、肝酶升高、血小板減少為表現(xiàn)的一組臨床綜合征,HELLP綜合征在妊娠婦女中的發(fā)病率為0.2%～0.4%,若病人得不到及時(shí)救治,病死率高達(dá)24%[2]。白蛋白置換是通過(guò)血漿分離器將血液分離,選擇性清除血漿中蛋白質(zhì)結(jié)合物質(zhì),并補(bǔ)充正常人血白蛋白的療法[3]。我科于2009年1月收治了1例產(chǎn)后溶血、肝酶升高的HELLP綜合征合并急性腎衰竭的病人,入院后立即采取白蛋白置換及連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT),經(jīng)過(guò)精心護(hù)理,病人尿量增加、腎功能恢復(fù),出院2周后膽紅素和肝酶降至正常,現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,31歲,因分娩后3 d出現(xiàn)全身黃染、血小板減少、貧血、少尿入院。入院診斷:HELLP綜合征并發(fā)急性腎衰竭。入院查體:體溫 36.5℃,脈搏92/min,呼吸 20/min,血壓 140/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識(shí)模糊,全身皮膚及雙側(cè)鞏膜黃染明顯,左手臂見(jiàn)紅色皮疹,腹部膨隆,呈蛙腹,全身乏力,四肢及眼瞼水腫明顯。入院后立即給予床邊白蛋白置換及CRRT治療,并采用保肝、抗感染治療。經(jīng)14 d治療及護(hù)理,病人皮膚黃染及水腫消退,手臂紅色皮疹好轉(zhuǎn),尿量由10 mL增加至 1 750 mL、血清肌酐 由 396.0 μ mol/L 降至 70.4 μ mol/L,肝酶下降明顯,各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)見(jiàn)表1,出院后2周復(fù)查各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常。

表1 病人治療過(guò)程中各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

2 治療及護(hù)理

2.1 白蛋白置換療法 右側(cè)頸靜脈建立血管通路,血流量250 mL/min,采用低分子肝素鈉抗凝。使用 BM25CRRT機(jī)器(Baxter,USA),用EC20W(膜材料:聚乙烯乙烯醇,EVALAsahi Medical CO.LTD)做血濾器雙濾過(guò)的連續(xù)性血液濾過(guò)治療。置換液采用后稀釋輸入,速度2 000 mL/h,超濾率 180 mL/h。白蛋白配方:碳酸氫鹽置換液中加入人血白蛋白,置換液白蛋白濃度為0.6%,白蛋白置換治療 3次,治療時(shí)間10 h,結(jié)束后繼續(xù)采用CRRT治療。

2.2 白蛋白置換及CRRT護(hù)理

2.2.1 密切觀察血壓變化,及時(shí)補(bǔ)充白蛋白置換液量,防止發(fā)生低血壓 在白蛋白置換過(guò)程中需不斷從血漿中清除蛋白與膽紅素的結(jié)合物質(zhì),若不及時(shí)補(bǔ)充置換液,會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),15 min～30 min測(cè)量1次血壓,準(zhǔn)確評(píng)估每小時(shí)液體出入量,1 h～2 h計(jì)算出入量,根據(jù)出入量及生命體征情況,及時(shí)調(diào)整超濾率及置換液的速度并準(zhǔn)確記錄。重視病人主訴。

2.2.2 觀察濾器凝血征兆 由于病人存在凝血功能異常,采用小劑量低分子肝素抗凝,因此,必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等各項(xiàng)數(shù)值的變化。1 h使用生理鹽水100 mL沖洗濾器,觀察濾器凝血情況。

2.2.3 血管通路的護(hù)理 右頸靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路,嚴(yán)格無(wú)菌操作,置管處每日給予換藥;妥善固定,病人躁動(dòng)及意識(shí)模糊時(shí)應(yīng)采用約束帶約束上肢,防止拔管;觀察置管處有無(wú)紅腫、滲血、滲液及脫出。定時(shí)檢查通路是否連接完好,有無(wú)扭曲、打折、脫出,妥善固定。

2.2.4 病情觀察 詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈、惡心等不適主訴。嚴(yán)格記錄24 h出入量。觀察尿液、糞便顏色、性質(zhì)、量的變化。遵醫(yī)囑及時(shí)抽血查電解質(zhì)及腎功能,以便及時(shí)調(diào)整CRRT配方。

2.3 預(yù)防出血 病人凝血功能異常,注意病人皮膚、牙齦、口腔、結(jié)膜及注射部位有無(wú)出血情況。觀察陰道流血情況,并準(zhǔn)確記錄。避免食用生、硬、煎、炸和過(guò)熱的食物,選擇溫和無(wú)刺激的流質(zhì)飲食。保持大便通暢,忌用牙簽剔牙及硬牙刷刷牙。穿刺力求一針見(jiàn)血,穿刺完畢充分按壓 5 min。

2.4 生活護(hù)理 保持床單位整潔、干燥,使用氣墊床。定時(shí)協(xié)助病人翻身、叩背,按摩受壓部位皮膚,防止壓瘡的發(fā)生。每日口腔、會(huì)陰護(hù)理2次。定時(shí)松開(kāi)約束帶,協(xié)助病人肢體活動(dòng)。

白蛋白置換療法可選擇性清除蛋白結(jié)合毒素,特別是一些結(jié)合緊密、采用其他方法難以清除的膽紅素等,同時(shí)又可避免血液中一些有用物質(zhì)的丟失[3],對(duì)膽紅素的清除作用比普通血液凈化治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在治療期間,護(hù)士嚴(yán)密觀察生命體征、各項(xiàng)治療參數(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆,是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

[1]Weinstein L.Sy ndrome of hemolysis,elevated liver enzymes and low platelet county:A severe consequences of hy pertension in pregancy[J].Am J Obstet Gynecol,1982,142:159-167.

[2]劉衛(wèi)紅,陳新華,夏義興.1例雙胎妊娠病人產(chǎn)后并發(fā)HELLP綜合征及急性左心功能衰竭的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(9):57-58.

[3]龔德華,季大璽,任冰,等.白蛋白置換療法治療高膽紅素血癥的臨床觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2007,3:238-244.