劉 靜

血液透析過程中由于將血液引出體外,不可避免地對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)造成影響,并隨之出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,如高血壓、心律失常、血壓下降等不適癥狀,尤以嚴(yán)重心律失常影響最為嚴(yán)重。目前,國內(nèi)血液透析中透析液鉀濃度多為2.0 mmol/L,極易導(dǎo)致透析后血鉀降低,我科根據(jù)病人病情給予不同鉀濃度透析液治療,取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2009年1月以來行規(guī)律維持性血液透析病人10例,男 6例,女4例,年齡最大 80歲,最小36歲;每天尿量在500 mL以上,其中原發(fā)性慢性腎小球腎炎4例,高血壓腎動(dòng)脈硬化3例,糖尿病腎病3例,均無嚴(yán)重并發(fā)癥(心功能不全、心肌梗死等)。每周透析2次或3次,選擇60例次行高鉀透析液透析為治療組,另50例次用普通透析液透析為對(duì)照組。入組前均無明顯不適癥狀,如心律失常、高血壓(藥物控制后)、低血壓情況,血清鉀濃度均在正常范圍。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組根據(jù)病人情況使用含3.0 mmol/L～4.0 mmol/L鉀透析液,對(duì)照組使用含2.0 mmol/L鉀透析液,其他條件不變,上述110例次血液透析所用透析機(jī)為德國費(fèi)森尤斯4008B及德國 Dialog+透析機(jī),透析器為聚砜膜,透析血流量為200 mL/min～230 mL/min,透析時(shí)間均為 4 h,每次脫水量根據(jù)病人的干體重而定,透析治療中均未進(jìn)行任何藥物性預(yù)防措施。

2 結(jié)果

對(duì)照組病人血液透析后血清鉀濃度較透析前明顯降低;而治療組病人血液透析前后血清鉀濃度無明顯變化,同時(shí)其不適癥狀出現(xiàn)率、心律失常發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組透析結(jié)果比較

3 討論

正常人體攝入的鉀90%經(jīng)腎臟排出。尿毒癥病人由于尿量減少、酸中毒、腎臟排鉀功能減退及其他相關(guān)因素的存在,透析前常常表現(xiàn)為高鉀血癥[1],而低鉀濃度透析液透析是搶救高鉀血癥病人最有效的治療手段。目前,國內(nèi)醫(yī)院通常將透析液的血鉀濃度調(diào)整在2.0 mmol/L～2.5 mmol/L[2]。然而有些病人由于仍殘留部分腎功能而保留一定的尿量,或有少數(shù)病人由于惡心、嘔吐、腹瀉和其他原因?qū)е峦肝銮暗脱?透析過程中一部分鉀被清除,另一部分鉀隨著代謝性酸中毒糾正向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低而誘發(fā)心律失常,血流動(dòng)力學(xué)改變引起血壓不穩(wěn)定而導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。透析中不適癥狀的出現(xiàn)及低血壓的發(fā)生主要與心律失常有關(guān)。據(jù)報(bào)道,透析中心律失常發(fā)生率可以高達(dá)50%,而且以室性心律失常為主[3]。低鉀透析中由于細(xì)胞外鉀濃度迅速降低,理論上細(xì)胞內(nèi)鉀應(yīng)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,但實(shí)際結(jié)果是細(xì)胞外鉀降低導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的鉀電導(dǎo)降低,鉀外流反而減少,導(dǎo)致靜息電位負(fù)值降低,心肌的興奮性增高以及細(xì)胞外鉀濃度降低時(shí)對(duì)鈣內(nèi)流抑制下降,心肌的有效不應(yīng)期縮短,最終導(dǎo)致心肌興奮性增高,并通過對(duì)鈉內(nèi)流的影響導(dǎo)致異位起搏點(diǎn)的自律性增高,故容易發(fā)生心律失常[4]。有研究表明,血液透析前血鉀濃度相似的病人低鉀透析組心臟驟停的發(fā)生率為對(duì)照組的2倍[5]。因此有學(xué)者提出,低鉀透析液可能與猝死危險(xiǎn)性增加有關(guān),血液透析中應(yīng)謹(jǐn)慎使用低鉀透析液[6]。

對(duì)照組病人血液透析治療后血清鉀濃度較治療前明顯降低,而治療組病人血液透析治療后血清鉀濃度無明顯變化。治療組病人不適癥狀出現(xiàn)率、心律失常率均明顯低于對(duì)照組,這說明血清鉀濃度對(duì)于不適癥狀出現(xiàn)率、心律失常率具有重要影響。根據(jù)病人殘余尿量、透析前及透析后血鉀變化采用不同的鉀濃度透析液治療發(fā)現(xiàn),部分病人改用高鉀透析液后能明顯減少心律失常、心前區(qū)不適癥狀。提示,高鉀透析治療在部分維持性血液透析病人,尤其是對(duì)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的病人有重要意義。在不同的病人中應(yīng)采用不同的個(gè)體化治療方案,以提高透析的耐受性及長期透析病人的生存質(zhì)量[7]。

[1]吳玉梅,葉朝陽,張翼翔.高鉀透析治療血液透析相關(guān)心律失常[J].中國急救醫(yī)學(xué),2002,22(2):6.

[2]劉允輝,彭麗萍,魏瑩,等.高鉀透析液的配制及其合理應(yīng)用[J].中國血液凈化,2005,4(1):54.

[3]錢家麒,張偉明,徐莜琪.1999年全國透析移植登記報(bào)告[J].中華腎臟病雜志,2001,17(2):77-78.

[4]馮新為.病理生理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:34-43.

[5]Karnik JA,Young BS,Lew NL,et al.Cardiac arrest and sudden death in dialysis units[J].Kidney Int,2001,60:350-357.

[6]梅長林,張彤.要重視預(yù)防血液透析病人的突然死亡[J].中華腎臟病雜志,2007,23(8):483-485.

[7]郝小蘭.不同鉀濃度的透析液在維持性血液透析病人中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(6):361.