沈艷婷,沙 玲,繆俊莉,于 淼

單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE)是由單純皰疹病毒(HSV)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的病毒性腦炎,發(fā)病率國(guó)外報(bào)道約占人群的 4/10萬～8/10萬[1],病死率高達(dá)70%,僅10%的病人可恢復(fù)正常生活能力。近期我科成功救治1例不典型單純皰疹病毒性腦炎病人,現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,30歲,2009年 5月27日入院,主訴頭痛10 d,查體頸項(xiàng)強(qiáng)直,病程中有兩次癲癇發(fā)作,每次約10 s后自行緩解,頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下隙出血,入院診斷擬“蛛網(wǎng)膜下隙出血”。經(jīng)尼莫地平擴(kuò)血管、6-氨基己酸止血后頭痛未見緩解。6月1日腦血管造影提示未見明顯異常,排除蛛網(wǎng)膜下隙出血。腰椎穿刺腦脊液清亮、壓力高,提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,以淋巴細(xì)胞為主。不排除淋巴瘤,但淋巴瘤確診需行腦組織活檢,病人此時(shí)已出現(xiàn)慢性腦疝,行腦組織活檢風(fēng)險(xiǎn)較大,故放棄。6月2日行24 h腦電圖檢查見額葉、顳葉彌漫性慢波,經(jīng)疑難病例討論確診為“出血性單純皰疹病毒性腦炎”。經(jīng)脫水、抗病毒、激素治療后于2009年6月9日出院,出院后隨訪預(yù)后良好。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔變化,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、血壓升高、呼吸及脈搏變慢,均提示顱內(nèi)壓增高[2]。雙側(cè)瞳孔不等大則提示腦疝形成。該病人病程中生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)意識(shí)障礙,僅有輕度煩躁,未出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大,但是影像學(xué)檢查提示慢性枕骨大孔疝形成,立即遵醫(yī)囑予甘露醇、呋塞米等加強(qiáng)脫水降顱壓治療。

2.2 嘔吐及頭痛的觀察 觀察嘔吐物的顏色、性狀,噴射狀嘔吐提示顱內(nèi)壓增高,有進(jìn)一步發(fā)展為腦疝的危險(xiǎn)。該病人入院前出現(xiàn)兩次噴射狀嘔吐,入院后立即遵醫(yī)囑給予甘露醇、呋塞米脫水,處理及時(shí)未引起嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察頭痛有無好轉(zhuǎn)或加重。HSE與蛛網(wǎng)膜下隙出血均可表現(xiàn)為頭痛,也是該例病人最顯著的臨床表現(xiàn)。病人出現(xiàn)頭痛加劇往往提示顱內(nèi)壓增高,觀察頭痛有無好轉(zhuǎn)或加重有助于護(hù)士判斷病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆。

2.3 休息與體位 由于急性期腦水腫嚴(yán)重,且該病人CT檢查提示腦出血,因此須絕對(duì)臥床休息。床頭抬高15°～30°,防止嘔吐物或分泌物反流引起肺部感染,且可減輕腦水腫。床頭抬高不宜超過30°,否則骶尾部長(zhǎng)時(shí)間受剪切力影響易發(fā)生壓瘡。

2.4 遵醫(yī)囑用藥 ①應(yīng)用甘露醇脫水、降顱壓,防治腦水腫。甘露醇分子量大,靜脈輸注后血漿滲透壓高,是目前首選的降顱內(nèi)壓藥物,以10 mL/min速度靜脈輸注為宜[3]。甘露醇在使用過程中會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂,老年病人大量快速輸注還可出現(xiàn)甘露醇腎病,外滲后可出現(xiàn)局部組織腫脹、壞死等不良反應(yīng)[4]。故在使用過程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,保證滴速;避免針頭脫出使液體外漏,造成組織壞死;同時(shí)注意監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)以及腎功能。甘露醇有利尿作用,使用前應(yīng)提醒病人及家屬做好準(zhǔn)備。②抗病毒藥物。阿昔洛韋是治療該病的首選抗病毒藥物。阿昔洛韋在使用過程中會(huì)出現(xiàn)急性腎功能損害,與其用法用量不當(dāng)、給藥濃度過高、給藥速度過快、配伍不合理、血容量不足、用藥后無充分水化等密切相關(guān)。因此,在使用過程中應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥,囑病人多飲水,同時(shí)避免滴速過快,護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察病人的腎功能損害征兆和癥狀,包括少尿、無尿、血尿、腰痛、腹脹、惡心嘔吐等,監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和腎功能,一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并停藥。③激素治療。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶、自汗、盜汗、消化道應(yīng)激性潰瘍、骨質(zhì)疏松、血糖升高等不良反應(yīng),護(hù)士應(yīng)注意觀察并告知病人應(yīng)用激素的副反應(yīng)。

2.5 癲癇的觀察和護(hù)理 由于腦實(shí)質(zhì)的局灶性損害,本病可出現(xiàn)局限性癲癇及癲癇大發(fā)作。護(hù)士應(yīng)觀察癲癇發(fā)作的類型、頻率、持續(xù)時(shí)間、臨床表現(xiàn)及癲癇發(fā)作的誘因;觀察發(fā)作過程有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢、瞳孔變化、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等[5]。發(fā)作間歇期觀察意識(shí)是否完全恢復(fù),有無頭痛、疲乏及行為異常。本例病人病程中兩次癲癇發(fā)作,均在10 s后自行緩解,屬局限性癲癇,發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉,發(fā)作間歇期意識(shí)完全恢復(fù)正常。局限性癲癇發(fā)作無需特殊處理,床邊需備好壓舌板、吸引器、口咽通氣管等。

2.6 精神護(hù)理 由于腦實(shí)質(zhì)的局灶性損害,病變累及顳葉,病人精神障礙出現(xiàn)早且重,輕者有性格、行為改變,重者有幻覺、精神錯(cuò)亂[6]。本例病人精神癥狀較輕,僅有輕度的性格及行為改變,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為,加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及安全防護(hù),必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。

2.7 心理護(hù)理 病人在確診HSE之前,頭痛一直未能緩解,且被嚴(yán)格限制臥床休息,加之病因未明,病人比較煩躁、焦慮。確診之后,因HSE發(fā)病率高、病死率高,僅有10%的病人可恢復(fù)正常生活能力,病人精神壓力較大。因此,應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理,針對(duì)不同時(shí)期病人不同的壓力源及心理變化,加強(qiáng)心理疏導(dǎo),緩解其焦慮情緒,使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒,通常引起口腔和呼吸道原發(fā)感染,持續(xù)2周～3周,沿三叉神經(jīng)分支經(jīng)軸索逆行至三叉神經(jīng)節(jié)。約25%的病人有口唇或生殖道皰疹史[1]。當(dāng)機(jī)體免疫力低下或有其他非特異性因素的作用(如感冒、大手術(shù)或疾病)時(shí),激活潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)的HSV病毒,發(fā)生腦組織感染,故HSE多有前驅(qū)癥狀:發(fā)熱(38℃～40℃)、頭痛、全身不適等炎癥反應(yīng)表現(xiàn),約3 d～5 d漸出現(xiàn)人格、情緒、智能改變,后可進(jìn)入不同程度的意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作。部分病人以精神異常為首發(fā)癥狀。該病人臨床癥狀不典型,僅表現(xiàn)為疼痛,否認(rèn)感冒、手術(shù)、皰疹及其他疾病史,未出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙及人格、情緒、智能改變,且頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下隙出血。HSV常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng),引起腦組織出血性壞死,也可因HSV侵犯顱內(nèi)血管而致腦出血,腦實(shí)質(zhì)彌漫性損害嚴(yán)重,加上出血量大,往往腦水腫嚴(yán)重,易導(dǎo)致腦疝,進(jìn)一步危及生命安全。該病人雖臨床癥狀不典型,確診延后,但防治腦水腫、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的對(duì)癥處理和護(hù)理措施及時(shí)、有效,為后期確診及治療爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間;且護(hù)士觀察病情細(xì)致準(zhǔn)確,能及早發(fā)現(xiàn)精神異常、癲癇等對(duì)本病有診斷意義的癥狀、體征,為確診提供了有力的臨床依據(jù)。確診之后的護(hù)理要點(diǎn)在于嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑、抗病毒藥物及激素,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆及病情變化,防治并發(fā)癥的發(fā)生。單純皰疹病毒性腦炎發(fā)病率高、病死率高,本病例對(duì)不典型HSE的診治和護(hù)理具有一定的臨床參考意義。

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[2]益艷文,馬桂英,范天欣.13例急性單純皰疹病毒性腦炎的護(hù)理實(shí)施[J].吉林醫(yī)學(xué),2005,26(11):1149.

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[4]張象麟.藥物臨床信息參考[M].上海:國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心、四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)公司共同出版,2003:572.

[5]尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:643.

[6]紀(jì)珍花,王群先,陳愛香.單純皰疹病毒性腦炎的急救與護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(3):265.