秦筱靜,張亞莉,劉宏鳴

肝移植術(shù)被認(rèn)為是治療終末期肝病最有效的外科方法,肝移植技術(shù)在國(guó)內(nèi)大型綜合性醫(yī)院也得到廣泛的重視和發(fā)展,但由于供體缺口大,有許多終末期肝病病人來(lái)不及等到適合自己的供體就發(fā)生肝功能衰竭、腫瘤破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。近幾年,隨著血管外科、冷灌注及冷保存技術(shù)的發(fā)展和成熟,肝膽外科醫(yī)生開(kāi)始有選擇地對(duì)于一些常規(guī)方法不能切除的肝占位性病變采用離體式或半離體式腫瘤切除及余肝自體移植的術(shù)式進(jìn)行外科治療,但由于該類手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,所以發(fā)展較緩慢,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道也較少。我院于2008年6月及2009年1月共行離體式肝腫瘤切除及余肝自體移植2例,手術(shù)成功,效果好?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

本組2例,1例女性,36歲,術(shù)前診斷肝右葉巨大海綿狀血管瘤,累及肝后下腔靜脈;1例男性,41歲,術(shù)前診斷肝尾狀葉巨大肝癌,侵犯第3肝門(mén)。2例術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí),均手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間分別為11.0 h及13.5 h,無(wú)肝期分別為3.5 h及5.0 h,術(shù)中均有一過(guò)性的胃腸道輕度受損,無(wú)急性腎衰竭或下肢深靜脈血栓形成,術(shù)中失血量分別為2 300 mL、3 400 mL,輸血量分別為 2 600 mL、3 800 mL,尿量分別為1 260 mL、1 450 mL,術(shù)后16 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管和尿管,2 d～3 d有不同程度胸腔積液及腹脹、腸痙攣表現(xiàn),對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),術(shù)后14 d、18 d肝功能檢測(cè)基本正常,16 d、20 d內(nèi)拔除所有引流管,分別于術(shù)后5周、7周康復(fù)出院。女性病人術(shù)后1年隨訪肝功能正常,血管瘤無(wú)復(fù)發(fā),生活質(zhì)量高;男性病人術(shù)后4個(gè)月復(fù)查肝功能正常,癌腫無(wú)轉(zhuǎn)移,體重增加1.5 kg。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 制訂預(yù)案 術(shù)前護(hù)士參加手術(shù)討論,準(zhǔn)確評(píng)估,了解詳細(xì)手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同制訂相關(guān)應(yīng)急預(yù)案,并備好灌注液、冷保存液、多型號(hào)人工血管、肝移植器械、血管外科器械等特殊物品。與病人及家屬充分溝通,鼓勵(lì)病人保持樂(lè)觀、積極的情緒,調(diào)節(jié)好身心狀態(tài),順利度過(guò)圍術(shù)期。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,且移植手術(shù)本身對(duì)環(huán)境要求較高,所以該手術(shù)應(yīng)安排在百級(jí)潔凈手術(shù)間,術(shù)前1 d對(duì)整個(gè)室內(nèi)空氣及物品表面進(jìn)行消毒,術(shù)晨提前1 h啟動(dòng)層流凈化系統(tǒng),設(shè)置室溫22℃～24℃,濕度50%～60%,手術(shù)床上依次置變溫毯、啫哩床墊、防水單、布單,根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)毯溫,并使用加溫輸血、輸液。

2.1.3 入室后護(hù)理 麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士共同查對(duì)接病人入室,在病人右上肢建立外周靜脈通道,靜脈給予洛塞克40 mg及地塞米松10 mg,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。隨后協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)插管(氣管導(dǎo)管、胃管、鼻腸管)、穿刺(深靜脈、股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈),同時(shí)行留置導(dǎo)尿,鼻溫、肛溫動(dòng)態(tài)體溫監(jiān)測(cè)。對(duì)病人雙上肢用棉墊包裹將手固定于身體兩側(cè),雙下肢穿抗栓彈力襪并用壓力治療儀腿套包裹,枕后墊啫哩頭圈,腘窩墊啫哩軟枕,雙足用防足下垂啫哩腳套,有效分散壓力保護(hù)骨隆突處,保持肢體功能位;覆蓋充氣式加溫被1床;術(shù)中持續(xù)抗栓物理治療。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)切口護(hù)理 采用上腹部“人”字形切口,消毒范圍:上至乳頭連線,下至恥骨聯(lián)合,右至腋后線,左至腋中線。手術(shù)切口覆蓋手術(shù)薄膜,剖腹單之上切口左右兩側(cè)各粘貼潔凈手術(shù)袋1個(gè),收納切口溢出的液體,保持術(shù)野整潔,切口周圍皮膚干燥。

2.2.2 切除肝臟 首先開(kāi)腹探查腹腔及腫瘤生長(zhǎng)情況,放置肝移植專用拉鉤將雙側(cè)肋弓提起充分顯露肝臟。解剖第一肝門(mén),游離膽總管、肝動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、門(mén)靜脈,以紅、藍(lán)、黃3種色彩線分別標(biāo)志動(dòng)脈、靜脈、膽管并留置牽引,然后切除膽囊。解剖第二肝門(mén),游離、阻斷后切斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管后迅速將肝臟移出腹腔置于冰水盆中,表面覆蓋濕紗墊,盆中使用制冰機(jī)制的冰泥不可使用冰塊,同時(shí)用16號(hào)氣囊尿管經(jīng)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈以枸櫞酸鹽嘌呤溶液(UW)液進(jìn)行低溫灌注。根據(jù)病人本身的肝后下腔靜脈管徑選擇合適型號(hào)的人工血管替代肝后下腔靜脈切除段,4-0無(wú)損傷血管線吻合人工血管,以恢復(fù)其原有通道。采用人工血管臨時(shí)搭橋的方法可明顯減輕由于門(mén)靜脈和下腔靜脈血液阻斷導(dǎo)致的下半身血液淤滯及繼發(fā)的全身血流動(dòng)力學(xué)障礙[1]。

2.2.3 體外肝臟腫瘤切除及余肝修整 在體外持續(xù)冷灌注下行肝臟腫瘤切除,精細(xì)游離腫瘤周圍的血管、膽管,腫瘤端結(jié)扎切斷,余肝端一一縫扎。受累的下腔靜脈連血管壁部分切除,缺損部分用4-0無(wú)損傷血管線縱向縫合,術(shù)中使用修肝專用器械,應(yīng)用無(wú)損傷、防滲漏的縫線。為檢查余肝切面是否出血,可使用亞甲藍(lán)加入灌注液中[2],以顏色區(qū)分來(lái)觀察有無(wú)滲漏血及具體部位。最后植肝前以林格氏液500 mL稀釋白蛋白10 g灌注余肝。

2.2.4 自體余肝原位再植 基本步驟同異體肝移植,不同之處是需將臨時(shí)替代的人工血管拆除,且余肝植入期無(wú)需使用免疫抑制劑。依次吻合并開(kāi)放肝上下腔靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、膽管,其中吻合膽管應(yīng)使用5-0或6-0抗菌吸收線,以預(yù)防感染。吻合結(jié)束后,用38℃～40℃溫生理鹽水沖洗復(fù)溫,檢查有無(wú)出血,吻合口用無(wú)損傷血管線縫扎止血,肝切面用氬氣刀電凝止血,分別于右肝后、小網(wǎng)膜孔、右膈下放置引流管,清點(diǎn)用物,逐層關(guān)腹。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后妥善固定傷口敷料及引流管,觀察引流液的量與性質(zhì),病人的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否正常,準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出血量、尿量、輸血量、膠體量、晶體量,填寫(xiě)記錄,整理管線,與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起將病人安全送入ICU,連續(xù)3 d對(duì)病人進(jìn)行隨訪并記錄。

3 討論

3.1 選擇合適病例,完善各項(xiàng)準(zhǔn)備 本術(shù)式適合于無(wú)嚴(yán)重肝功能障礙和淤膽而用常規(guī)方法難以切除的肝腫瘤病人,而對(duì)合并嚴(yán)重肝硬化的肝腫瘤病人則不宜采用此術(shù)式[3],病例選擇適合與否將直接影響手術(shù)成敗。直接手術(shù)科室及相關(guān)科室如檢驗(yàn)科、輸血科、影像診斷科等均需要參加術(shù)前討論,從多專業(yè)角度評(píng)估病人,共同制訂手術(shù)預(yù)案,各自在技術(shù)、人員、物資設(shè)備方面做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作,巡回護(hù)士在術(shù)中應(yīng)做好各參與科室的聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)工作。

3.2 合理房間布局及物資管理 本手術(shù)使用和備用了自體血回收機(jī)、體外轉(zhuǎn)流泵、變溫毯、充氣式加溫被、壓力治療泵、氬氣式手術(shù)電凝器、袋式加溫輸液器、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、便攜式生化分析儀、微量泵、墻體嵌入式冰箱及溫箱,共13個(gè)種類22臺(tái)儀器設(shè)備。動(dòng)用物資包括器械、敷料、體位墊、藥品、液體、一次性耗材6個(gè)大類100余個(gè)小類,對(duì)于大量的設(shè)備物資,手術(shù)護(hù)士應(yīng)分清必用和備用、先用和后用物品,既要備齊用物,取用便捷,也要盡量避免手術(shù)間內(nèi)物品堆積過(guò)多,并符合潔凈手術(shù)室管理。

3.3 液體管理 液體管理是肝移植麻醉的重點(diǎn),其中1名巡回護(hù)士應(yīng)專職液體管理,包括通道管理,晶體、膠體、血液制品使用、術(shù)中用藥。本例手術(shù)采用頸內(nèi)靜脈穿刺9F3腔深靜脈導(dǎo)管,1個(gè)外周靜脈通道,1個(gè)股動(dòng)脈通道測(cè)心排出量,1個(gè)橈動(dòng)脈通道用于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及采集動(dòng)脈血標(biāo)本,共6個(gè)血管通道,其中頸內(nèi)靜脈與股動(dòng)脈通道需要縫針固定后再以敷貼覆蓋,以保證置管不易脫出。動(dòng)脈與靜脈所用三通以紅色與藍(lán)色區(qū)分,外周與深靜脈各通道在輸液器茂菲氏滴管以上管壁外以文字標(biāo)簽標(biāo)志,術(shù)中輸血、輸液、測(cè)中心靜脈壓、持續(xù)給藥、臨時(shí)給藥需分別固定使用1個(gè)通道,并以標(biāo)簽注明。術(shù)中補(bǔ)液速度、給藥種類、給藥時(shí)機(jī)、給藥劑量常會(huì)根據(jù)手術(shù)情況在預(yù)案的基礎(chǔ)上隨時(shí)調(diào)整,巡回護(hù)士應(yīng)熟悉預(yù)案但不盲目執(zhí)行,術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及時(shí)溝通,嚴(yán)格查對(duì),準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

3.4 預(yù)防術(shù)中低體溫 長(zhǎng)時(shí)間、大面積的體腔暴露,手術(shù)創(chuàng)傷,無(wú)肝期較長(zhǎng),麻醉藥物作用,余肝低溫灌注等原因,導(dǎo)致病人術(shù)中容易出現(xiàn)低體溫,低體溫又可引起心律失常、凝血功能障礙,腎功能不全及降低心肌收縮力[4],因此術(shù)中使用變溫毯、充氣毯、包裹四肢、液體加溫等護(hù)理措施維持病人體溫在35℃～37℃,且效果顯著。

3.5 加強(qiáng)無(wú)肝期護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力變化,重視實(shí)驗(yàn)室檢查,1 h重復(fù)檢測(cè)血常規(guī)及凝血時(shí)間1次,0.5 h重復(fù)做血?dú)?、電解質(zhì)、血糖1次,保持在正常范圍內(nèi);維持尿量在100 mL/h以上,必要時(shí)應(yīng)用呋塞米20 mg～40 mg,并注意預(yù)防糾正無(wú)肝期乳酸蓄積引起的酸中毒。在阻斷下腔靜脈到人工血管置換期間,回心血量減少50%～60%,血壓下降[5],此時(shí)應(yīng)使用加壓輸液、輸血,維持中心靜脈壓(CVP)在10 cmH2O～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),血細(xì)胞比容 0.30～0.35,保證心腦等器官的供血、供氧,同時(shí)抗栓襪和壓力治療儀的使用可以降低此期下肢靜脈血栓的發(fā)生。重建下腔靜脈后回心血量劇增,有誘發(fā)心衰竭的危險(xiǎn),因此在開(kāi)放下腔靜脈前應(yīng)根據(jù)血壓泵注多巴胺、硝酸甘油,在強(qiáng)心的同時(shí)減輕心臟前負(fù)荷,預(yù)防左心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。

[1]莫一我,王朝,孫志為,等.離體式肝腫瘤切除余肝自體移植術(shù)治療肝占位性疾病[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(10):880-882.

[2]安如俊,劉佳,葉啟發(fā),等.5例半離體部分肝移植的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(1):37-38.

[3]溫浩,黃潔夫,張金輝,等.體外肝腫瘤加自體肝移植術(shù)治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌一例[J].中華外科雜志,2006,44(9):642-644.

[4]古妙寧.器官移植的麻醉及圍術(shù)期處理[J].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:157-166.

[5]李江,劉睿,張培俊,等.全離體式肝腫瘤切除全肝再植術(shù)麻醉1例報(bào)道[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008(3):218-219.