文/朱恒鵬 顧 昕 余 暉

高州市人民醫(yī)院的改革與發(fā)展經(jīng)驗(yàn)是否可復(fù)制？要回答這個(gè)問(wèn)題，首先要說(shuō)清楚“高州經(jīng)驗(yàn)”的主要特征。概括起來(lái)，“高州經(jīng)驗(yàn)”的典型特征就是非行政化。主要包括以下幾個(gè)方面。

一、政府與公立醫(yī)院財(cái)務(wù)關(guān)系的非行政化

對(duì)于絕大多數(shù)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其主要收入來(lái)源不是也不應(yīng)該是政府投入。對(duì)于一般公立醫(yī)院提供的某些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（例如傳染病、精神病、職業(yè)病診治等），甚至對(duì)某些特殊地區(qū)（山區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)）或特殊類型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即傳染病院、精神病院、職業(yè)病院等），政府的確應(yīng)該加大投入比重以使其正常運(yùn)行。但是，無(wú)論對(duì)一般的公立醫(yī)院還是特殊的公立醫(yī)院，政府投入的主要方式應(yīng)該是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，而不是行政事業(yè)撥款。政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的理?yè)?jù)，應(yīng)該是彌補(bǔ)市場(chǎng)不足、矯正市場(chǎng)失靈。根據(jù)這一理?yè)?jù)，政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入重點(diǎn)應(yīng)該是農(nóng)村地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)以及各類市場(chǎng)不愿提供也無(wú)法提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（例如公共衛(wèi)生服務(wù)、傳染病診治、精神病診治、職業(yè)病診治等等）。在全國(guó)推進(jìn)事業(yè)單位體制改革的大背景下，政府不應(yīng)該繼續(xù)延續(xù)事業(yè)單位的舊體制，以行政事業(yè)費(fèi)的方式直接補(bǔ)貼公立醫(yī)院。正是在這個(gè)意義上，補(bǔ)供方不應(yīng)成為新醫(yī)改中政府與公立醫(yī)院財(cái)務(wù)關(guān)系的主流，而應(yīng)該成為改革的對(duì)象。所謂改革，意味著新機(jī)制的建立，即“建機(jī)制”。

新的機(jī)制就是補(bǔ)需方，即政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域新增投入的重點(diǎn)應(yīng)該是醫(yī)療保障體系建設(shè)。所有公立醫(yī)院與所有民營(yíng)醫(yī)院一樣，都要通過(guò)自身競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的提高，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。公立醫(yī)院的絕大多數(shù)收入應(yīng)該來(lái)源于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付以及患者的自付。高州市人民醫(yī)院在高州市醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中占有主導(dǎo)位置，獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格自然不在話下。但值得注意的是，該醫(yī)院50%左右的住院患者來(lái)自外地，而直接來(lái)自于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)的支付不足其總收入的30%。很顯然，就高州市人民醫(yī)院而言，無(wú)論是醫(yī)保定點(diǎn)資格的獲得，還是對(duì)患者的吸引力，同各地普遍流行的行政化偏袒和“呵護(hù)”無(wú)關(guān)。

這一事實(shí)有力地證明，如果財(cái)政增加的醫(yī)療衛(wèi)生投入主要用于補(bǔ)需方，即用于補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保者能夠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定上擁有更多的選擇權(quán)，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局的形成，一個(gè)全新的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制就會(huì)建立起來(lái)。除了在人口稀少的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)，需要政府直接投資興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，大多數(shù)地區(qū)的大多數(shù)公立醫(yī)院則應(yīng)該通過(guò)提高醫(yī)術(shù)、提高質(zhì)量、改善服務(wù)、降低收費(fèi)等一系列公平競(jìng)爭(zhēng)手段，來(lái)爭(zhēng)取更多的患者，從而獲得更多的跟著患者走的醫(yī)保資金。換言之，財(cái)政補(bǔ)需方比補(bǔ)供方公平得多，也有效率得多。這種向民生領(lǐng)域的投入打破了原有行政化的體制，建立了全新的公共財(cái)政機(jī)制，向公立醫(yī)院施加了很大競(jìng)爭(zhēng)壓力。相反，在行政化體制中，公立醫(yī)院只要同政府部門(mén)尤其是衛(wèi)生行政主管部門(mén)搞好關(guān)系就可以高枕無(wú)憂，補(bǔ)供方就會(huì)變成“養(yǎng)供方”，“以病人為中心”就會(huì)變成“以領(lǐng)導(dǎo)為中心”。

簡(jiǎn)言之，在補(bǔ)供方的情況下，尤其是在政府補(bǔ)貼占據(jù)公立醫(yī)院總收入的比重較大時(shí)，公立醫(yī)院不可避免地會(huì)眼睛朝上，只要讓行政主管部門(mén)滿意就能獲得盡可能多的財(cái)政補(bǔ)貼；而在補(bǔ)需方的情況下，醫(yī)院只有讓患者滿意才能掙到足夠多的收入。毫無(wú)疑問(wèn)，站在老百姓的角度，兩種機(jī)制孰優(yōu)孰劣顯而易見(jiàn)。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)并無(wú)困難，所需要的只是有關(guān)政府部門(mén)擯棄部門(mén)利益，轉(zhuǎn)變行政理念。唯有如此，胡錦濤總書(shū)記一再?gòu)?qiáng)調(diào)的“權(quán)為民所用，情為民所系、利為民所謀”才能落到實(shí)處。

目前流行一種貌似有道理實(shí)則經(jīng)不起推敲的說(shuō)法，那就是通過(guò)政府直接補(bǔ)貼來(lái)保障公立醫(yī)院的公益性。高州市人民醫(yī)院的實(shí)踐證明了這一說(shuō)法不成立。從表1來(lái)看，在高州市人民醫(yī)院的收入來(lái)源中，政府投入所占的比重極低，在過(guò)去的三年內(nèi)最多一年也就是0.3%，其中一部分錢(qián)是省衛(wèi)生廳支持該院建設(shè)傳染科的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，另一部分錢(qián)是省政府及省衛(wèi)生廳在該院召開(kāi)全省現(xiàn)場(chǎng)會(huì)的會(huì)議補(bǔ)貼。政府對(duì)于高州市人民醫(yī)院的投入水平，即便與8.5%左右全國(guó)平均水平（見(jiàn)表2）相比，也是極低的，近乎可以忽略不計(jì)。實(shí)際上，這種情形并非是近年來(lái)的特殊現(xiàn)象，而是自1990年以來(lái)延續(xù)下來(lái)的。這就是說(shuō)，高州市人民醫(yī)院同全國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院一樣，其主要收入來(lái)源都是醫(yī)療服務(wù)和藥品銷(xiāo)售。這期間，盡管政府投入水平超低，但對(duì)高州市人民醫(yī)院的改革與發(fā)展，對(duì)其公益性的實(shí)現(xiàn)，沒(méi)有絲毫負(fù)面影響。相比之下，盡管全國(guó)各地很多公立醫(yī)院，尤其是那些處在大中城市、行政級(jí)別較高的公立醫(yī)院，獲得了相對(duì)較高水平的政府投入，但卻沒(méi)有什么跡象（更談不上證據(jù)）表明這些公立醫(yī)院的公益性超過(guò)了高州市人民醫(yī)院。

如果一個(gè)地處山區(qū)的縣醫(yī)院能夠在不用政府投入的情況下獲得長(zhǎng)足發(fā)展，并且還辦成了收費(fèi)低廉的“平民醫(yī)院”、“百姓醫(yī)院”，那些地處大中城市的公立醫(yī)院為何非要國(guó)家增加投入呢？很多人一定要將公立醫(yī)院的公益性與政府投入水平的高低掛起鉤來(lái)，道理何在？近年來(lái)，即便政府沒(méi)有增加對(duì)公立醫(yī)院的直接投入，但來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付越來(lái)越多，公立醫(yī)院的收入實(shí)際上也穩(wěn)步增長(zhǎng)（見(jiàn)表2），為什么公立醫(yī)院的改革與發(fā)展舉步維艱呢？

當(dāng)然，一個(gè)醫(yī)院，無(wú)論是公立的還是民營(yíng)的，若要長(zhǎng)期持續(xù)經(jīng)營(yíng)下去，其收入必須彌補(bǔ)其成本，并且略有結(jié)余。而且，這種結(jié)余主要應(yīng)該靠醫(yī)療服務(wù)而不是靠賣(mài)藥來(lái)獲得。表3和表4顯示，全國(guó)公立醫(yī)院總體來(lái)看都略有結(jié)余，而高州市人民醫(yī)院的結(jié)余率相對(duì)較高。進(jìn)一步分析顯示，高州市人民醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)的成本控制上非常努力，也非常得力，因此其醫(yī)療服務(wù)是有結(jié)余的，而在藥品銷(xiāo)售上則基本上沒(méi)有結(jié)余。與此相對(duì)照，全國(guó)公立醫(yī)院大多數(shù)是在醫(yī)療服務(wù)上收不抵支，于是只能靠藥品出售來(lái)貼補(bǔ)，這就是眾所周知的“以藥補(bǔ)醫(yī)”。無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，都必須能夠支付有足夠吸引力的薪水才能留住好的醫(yī)務(wù)人員，因此在其醫(yī)療服務(wù)上有所結(jié)余，或者說(shuō)醫(yī)療服務(wù)能“賺錢(qián)”，恰恰是醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況健康的具體體現(xiàn)之一。只有這樣，醫(yī)院才能以可持續(xù)的方式為民眾提供性價(jià)比高的醫(yī)藥服務(wù)；也唯有如此，醫(yī)院的公益性才能落到實(shí)處。如果醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有結(jié)余，那么醫(yī)院就要被迫“以藥補(bǔ)醫(yī)”，就會(huì)罔顧“是藥三分毒”的基本常識(shí)，想方設(shè)法讓患者多吃藥、吃貴藥，致使公益性蕩然無(wú)存。

表1 2007-2009年高州市人民醫(yī)院的收入來(lái)源構(gòu)成(單位：萬(wàn)元)

表2 2007-2009年全國(guó)公立醫(yī)院的收入來(lái)源構(gòu)成(單位：億元)

表3 2007-2009年高州市人民醫(yī)院收支結(jié)余構(gòu)成（單位：億元）

表4 2007-2009年全國(guó)公立醫(yī)院收支結(jié)余構(gòu)成（單位：億元）

特別需要指出的是，公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源長(zhǎng)期依靠財(cái)政補(bǔ)貼，本身是沒(méi)有道理的，其所獲得的公益性也是不可持續(xù)的。一方面，財(cái)政資金最終還是來(lái)自老百姓，來(lái)自納稅人，如果公立醫(yī)院的相當(dāng)一大部分收入來(lái)自財(cái)政，最終的支付者還是老百姓，如此獲得的所謂公益性并不比最終的支付者來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)更加“公益”，如果公立醫(yī)院既從政府財(cái)政獲得高額補(bǔ)貼，又從醫(yī)保機(jī)構(gòu)那里獲得高額支付，那就更沒(méi)有道理了；另一方面，如果醫(yī)院的收入相當(dāng)一部分來(lái)自財(cái)政，其管理層的主要精力將用于讓行政主管部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)滿意，患者滿意就不會(huì)成為其首要考量因素。就大多數(shù)公立醫(yī)院而言，唯有增加政府投入，公立醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)公益性，根本就是一個(gè)偽命題。

對(duì)于這一點(diǎn)，高州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)鐘煥清看得很明白，說(shuō)得也很透徹：“我們醫(yī)院不需要一分財(cái)政補(bǔ)貼。財(cái)政若有錢(qián)，應(yīng)該主要投入醫(yī)保，我們可以憑借自己的醫(yī)術(shù)、質(zhì)量和服務(wù)掙到這份錢(qián)。”這才是一個(gè)負(fù)責(zé)任、有信心、敢擔(dān)當(dāng)?shù)墓⑨t(yī)院院長(zhǎng)應(yīng)有的信念。

更為重要的是，將公益性等同于政府增加投入，將公益性與市場(chǎng)機(jī)制割裂開(kāi)來(lái)，這種極為流行的觀念在高州模式面前不攻自破。高州市人民醫(yī)院的實(shí)踐表明：“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以更好地促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性。我們的醫(yī)院通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到了讓老百姓少花錢(qián)、看大病的目的。因此，我們認(rèn)為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與公益性并不矛盾。國(guó)家的錢(qián)不應(yīng)該直接投給公立醫(yī)院，而是應(yīng)投入醫(yī)保和合作醫(yī)療，保重病、大病，讓病人自己選擇去哪家醫(yī)院看病。這樣，醫(yī)院的積極性會(huì)大大調(diào)動(dòng)起來(lái)，醫(yī)院之間就會(huì)通過(guò)充分競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高技術(shù)和服務(wù)水平、降低價(jià)格，讓病人能夠少花錢(qián)治好病，從而贏得病人。如此一來(lái)，病人的就醫(yī)費(fèi)用就會(huì)降低。而贏得病人的醫(yī)院，就從病人的手中間接地獲得了國(guó)家的投入。國(guó)家投入的資金，既救助了病人，又間接地支持了醫(yī)院的發(fā)展，發(fā)揮了更大效能，使群眾看病更加方便了，這正符合新醫(yī)改的目標(biāo)?！边@段話原封不動(dòng)地引自高州市人民醫(yī)院的匯報(bào)材料，成為高州市人民醫(yī)院管理層的堅(jiān)定信念。我們?cè)谡{(diào)研中了解到，高州市其他公立醫(yī)院也開(kāi)始不再以爭(zhēng)取更多的政府直接投入來(lái)謀求自身發(fā)展，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革與發(fā)展的新機(jī)制正在形成。

二、公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的非行政化

在公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)中，最為重要的是院長(zhǎng)的任命機(jī)制。好的院長(zhǎng)必須經(jīng)由醫(yī)院?jiǎn)T工選擇，而不是由行政部門(mén)任命。在現(xiàn)行行政化的事業(yè)單位體制中，公立醫(yī)院院長(zhǎng)均由政府任命。

然而，這種行政化的體制，在高州市有所突破。鐘煥清擔(dān)任高州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)就是員工選舉的結(jié)果。高州市人民醫(yī)院走到今天，與鐘煥清本人的思想、品德、素質(zhì)和能力直接相關(guān)。國(guó)務(wù)院參事任玉嶺在調(diào)研這家醫(yī)院并認(rèn)真聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)后指出：醫(yī)院不是行政單位，醫(yī)院院長(zhǎng)不能由政府任命。有了政府的干預(yù)，醫(yī)院的改革與發(fā)展工作就很難推進(jìn)。特別是在伴隨著政府換屆醫(yī)院院長(zhǎng)總是被更替的情形下，醫(yī)院院長(zhǎng)的主要心思不會(huì)放在醫(yī)院的改革與發(fā)展上。在行政化的體制下，醫(yī)院院長(zhǎng)殫精竭慮需要考慮的，自然不是如何降低成本，為百姓減輕負(fù)擔(dān)，而將是如何搞“形象工程”，確保自己現(xiàn)有的位置，甚至獲得晉升。尤其是當(dāng)醫(yī)院院長(zhǎng)與行政級(jí)別掛鉤的情形下，醫(yī)院院長(zhǎng)關(guān)注自身行政級(jí)別的情形也就自然而然。一旦政府用人失當(dāng)，公立醫(yī)院內(nèi)部又缺乏適當(dāng)?shù)闹卫斫Y(jié)構(gòu)，權(quán)力制衡機(jī)制必然缺失，醫(yī)院管理層大權(quán)獨(dú)攬之后，還會(huì)出現(xiàn)“黑幕購(gòu)藥”、“關(guān)系用人”、“腐敗用錢(qián)”等現(xiàn)象，醫(yī)藥成本就會(huì)迅速上升，病人負(fù)擔(dān)就會(huì)隨之加重，公益性就會(huì)蕩然無(wú)存。對(duì)此，任玉嶺建議，醫(yī)院院長(zhǎng)應(yīng)由醫(yī)院職代會(huì)直接選舉，職代會(huì)有權(quán)彈劾和罷免不稱職的院長(zhǎng)。

就公立醫(yī)院的改革，新醫(yī)改方案明確提出了“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的原則，并且指出改革的當(dāng)務(wù)之急是“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”，即“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制”。建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的第一要?jiǎng)?wù)就是行政脫鉤，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門(mén)脫離行政隸屬關(guān)系，徹底改變衛(wèi)生行政部門(mén)既當(dāng)醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)監(jiān)管者（即裁判員）又當(dāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)隊(duì)或教練員這種混亂的制度安排。在行政脫鉤之后，理事會(huì)制度是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的核心。理事會(huì)由醫(yī)院的所有重要利益相關(guān)者代表（包括投資方、醫(yī)護(hù)人員、消費(fèi)者或社區(qū)代表等）組成。政府出資者，當(dāng)然可以派理事進(jìn)入公立醫(yī)院的理事會(huì)；但更為重要的是，醫(yī)院的所有員工（尤其是醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等）應(yīng)該在理事會(huì)中擁有相當(dāng)比例的代表。醫(yī)院的員工理事應(yīng)該由醫(yī)院全體職工選舉產(chǎn)生，醫(yī)院的職工代表大會(huì)以及工會(huì)在這一民主治理過(guò)程中應(yīng)該扮演重要角色。

目前，在全國(guó)各地的試點(diǎn)過(guò)程中，“理事會(huì) + 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”成為公立醫(yī)院組織和制度變革的方向。但是，在許多地方，公立醫(yī)院的理事會(huì)主要由政府各部門(mén)的現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)組成，儼然成為“政府聯(lián)席會(huì)議”；而部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)一換，公立醫(yī)院的理事會(huì)也就不免要折騰一番。而理事會(huì)制度中最為核心的內(nèi)容，即公立醫(yī)院?jiǎn)T工的代表性，在很多地方的試點(diǎn)中沒(méi)有得到重視，甚至完全被忽視。與此同時(shí)，很多地方由于改革不順利，都在抱怨醫(yī)生、護(hù)士和藥劑師們對(duì)公立醫(yī)院改革缺乏積極性。試問(wèn)：如果缺乏參與的渠道以及參與的游戲規(guī)則，醫(yī)務(wù)人員如何能對(duì)公立醫(yī)院的改革產(chǎn)生積極性？

目前，高州市人民醫(yī)院尚沒(méi)有建立理事會(huì)制度，但是高州市卻在這家醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)中率先探索了醫(yī)院職工選舉院長(zhǎng)的新制度。這項(xiàng)探索正是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的核心。

三、公立醫(yī)院人事管理制度的非行政化

醫(yī)院的職工數(shù)量、結(jié)構(gòu)和用工期限取決于其業(yè)務(wù)需要，這又取決于其開(kāi)展的業(yè)務(wù)種類、結(jié)構(gòu)、水平和服務(wù)的患者數(shù)量。這是一個(gè)具有高度差異性的變量，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可言，它只能也應(yīng)該由醫(yī)院的管理層來(lái)判斷和確定；由政府行政主管部門(mén)按照某種僵化的規(guī)則確定醫(yī)院職工編制的做法，顯然不可能符合醫(yī)院的實(shí)際需要。它只能造成醫(yī)院需要的人才因?yàn)槿狈幹茻o(wú)法引入，而醫(yī)院并不需要的人員因?yàn)檎紦?jù)了編制而不能辭退的局面。

高州市人民醫(yī)院在這方面是一個(gè)經(jīng)典的例子。按照行政級(jí)別，高州市人民醫(yī)院現(xiàn)有的1400余名職工，已經(jīng)大大超過(guò)行政主管部門(mén)確定的編制。然而，正是這1400多名員工，在服務(wù)高州城鄉(xiāng)居民之余，還滿足了來(lái)自全國(guó)23個(gè)省、38個(gè)縣市以及某些境外患者的醫(yī)療需求。如果高州市依然嚴(yán)格執(zhí)行事業(yè)單位體制中人事編制管理制度，高州市人民醫(yī)院絕對(duì)不可能取得今天的發(fā)展。因此，在很大程度上，高州市人民醫(yī)院不僅是公立醫(yī)院改革的一個(gè)典范，而且也是事業(yè)單位人事制度改革的一個(gè)典范。

薪酬制度是任何現(xiàn)代組織人力資源管理的一個(gè)組成部分。作為一個(gè)現(xiàn)代組織，公立醫(yī)院也應(yīng)該有權(quán)自主地確定職工收入水平和收入結(jié)構(gòu)。目前，在全國(guó)各地流行一種做法：由衛(wèi)生行政部門(mén)出面，在作為其行政下級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展所謂“績(jī)效工資制”，試圖通過(guò)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期屢試屢敗的“評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”的方式，來(lái)調(diào)動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工（尤其是醫(yī)護(hù)人員）的積極性。這豈非執(zhí)迷不悟？

高州市一位政府官員說(shuō)得很好：“通過(guò)行政部門(mén)的績(jī)效考評(píng)來(lái)保障醫(yī)務(wù)人員的工作積極性是一個(gè)神話”。無(wú)論是中國(guó)的歷史經(jīng)驗(yàn)還是公共管理和組織行為學(xué)的理論分析都表明，由一個(gè)組織之外的政府行政部門(mén)來(lái)確定醫(yī)務(wù)人員工資水平和工資結(jié)構(gòu)，最終的結(jié)果只能是平均主義的大鍋飯。其中的原因很簡(jiǎn)單，政府行政機(jī)構(gòu)既沒(méi)有持久的能力也沒(méi)有可持續(xù)的積極性準(zhǔn)確地考核分布在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之中眾多醫(yī)務(wù)人員的真實(shí)績(jī)效，因此也就不可能制定出與績(jī)效高度正相關(guān)從而能夠激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員努力工作的薪酬標(biāo)準(zhǔn)和薪酬結(jié)構(gòu)。如果由政府行政機(jī)構(gòu)來(lái)確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平和薪酬結(jié)構(gòu)，他們只能按照一些可觀察、可核查的標(biāo)準(zhǔn)，比如學(xué)歷、工作年限、職稱來(lái)確定工資水平和工資差異。這種薪酬水平及其結(jié)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效（亦即實(shí)際工作努力程度和貢獻(xiàn)）相關(guān)性不大，無(wú)法有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員努力工作，而且經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致負(fù)激勵(lì)和偏激勵(lì)：既然不管你工作努力與否、貢獻(xiàn)是大是小，在既定的學(xué)歷、職稱、工作年限下拿既定的收入，又何必努力工作，這就是負(fù)激勵(lì)；既然收入高低取決于比如職稱而不是工作努力程度和貢獻(xiàn)大小，那對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)，最優(yōu)選擇就不是多作貢獻(xiàn)，而是想方設(shè)法拿到更高的職稱，而職稱高低又取決于發(fā)表論文的數(shù)量以及相關(guān)主管部門(mén)的認(rèn)可，那就多發(fā)論文并努力與主管部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)搞好關(guān)系，這就是偏激勵(lì)。凡是在事業(yè)單位包括公立學(xué)校和公立醫(yī)院工作過(guò)的人，對(duì)這一套薪酬制度及其激勵(lì)效果再熟悉不過(guò)了。

高州市人民醫(yī)院之所以取得今天的成就，正是因?yàn)樵撫t(yī)院完全自主地確定員工薪酬水平和薪酬結(jié)構(gòu)，建立了一套符合當(dāng)?shù)睾捅驹簩?shí)情的收入分配制度或者說(shuō)薪酬激勵(lì)制度。目前，該院63個(gè)臨床科室全部實(shí)行年薪制，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定，在收入分配上體現(xiàn)出向高技術(shù)、高責(zé)任、高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜。我們?cè)谡{(diào)研中了解到，高州市人民醫(yī)院?jiǎn)T工工資水平達(dá)到了當(dāng)?shù)毓珓?wù)員的3倍，醫(yī)療骨干的年收入水平在10萬(wàn)元至50萬(wàn)元之間，和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的珠三角地區(qū)水平持平。在吸引人才、培養(yǎng)人才、留住人才方面，該院還采取了其他一些激勵(lì)措施，比如修建了占地3.9萬(wàn)平方米、擁有住房300多套、每套面積150-200平方米的大型專家村，無(wú)償分給主治醫(yī)生以上的醫(yī)療骨干居住。所有符合條件而又有需求的本院醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)都可以獲得其中一套住房，只需要交8萬(wàn)元押金就可以無(wú)償居住。若離開(kāi)本醫(yī)院，醫(yī)院全額退還8萬(wàn)元押金，同時(shí)收回住房。

還有一點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：高州市人民醫(yī)院在選用人才上注重實(shí)效，選任那些養(yǎng)得起、留得住、培養(yǎng)得好的人才，不唯學(xué)歷、不唯職稱、不唯資歷。實(shí)際上，包括鐘煥清院長(zhǎng)在內(nèi)的醫(yī)院骨干和其他醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有高學(xué)歷，他們中的許多人甚至只是赤腳醫(yī)生出身。鐘院長(zhǎng)本是赤腳醫(yī)生，讀過(guò)社來(lái)社去的兩年醫(yī)學(xué)院。他們通過(guò)不斷地在職學(xué)習(xí)培訓(xùn)、到大醫(yī)院進(jìn)修、外請(qǐng)專家來(lái)院傳幫帶的辦法，掌握各種先進(jìn)的診療技術(shù)和手術(shù)治療方法。在業(yè)務(wù)技術(shù)的選擇上，他們完全面向市場(chǎng)需求，選擇當(dāng)?shù)睾椭苓厰?shù)量眾多的病癥開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，如心臟手術(shù)、腫瘤手術(shù)等，由此獲得讓患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

四、公立醫(yī)院市場(chǎng)準(zhǔn)入與發(fā)展的非行政化

高州市人民醫(yī)院在這方面同樣是一個(gè)經(jīng)典案例。作為一家縣級(jí)二甲醫(yī)院，按照相關(guān)政府部門(mén)確定的標(biāo)準(zhǔn)，其病床數(shù)不應(yīng)該超過(guò)數(shù)百?gòu)?。而高州市人民醫(yī)院現(xiàn)有病床2360張，仍不能滿足需要，許多科室在走廊加滿了床位 ，實(shí)際病床數(shù)達(dá)到2800張左右。

這里涉及到公立醫(yī)院改革與發(fā)展的一個(gè)大問(wèn)題，那就是究竟應(yīng)該由市場(chǎng)還是行政部門(mén)來(lái)決定醫(yī)院的規(guī)模和技術(shù)水平？由政府行政部門(mén)確定公立醫(yī)院行政級(jí)別是沒(méi)有必要的，由政府行政部門(mén)來(lái)評(píng)定技術(shù)級(jí)別更是不合時(shí)宜的。高州市人民醫(yī)院的實(shí)踐證明，縣級(jí)醫(yī)院需要大發(fā)展而且也能夠大發(fā)展。正如任玉嶺所建議的，鑒于中國(guó)縣一級(jí)人口較多，對(duì)醫(yī)療需求較大，不應(yīng)該以行政化的方式限定縣醫(yī)院的級(jí)別和定位，更不應(yīng)該對(duì)縣醫(yī)院的發(fā)展設(shè)置行政化的禁區(qū)。為了方便城鄉(xiāng)居民就近看病，盡可能避免大病和重病患者長(zhǎng)途跋涉和奔波，應(yīng)該放手讓縣醫(yī)院發(fā)展。例如，心血管病患者需要手術(shù)的有400萬(wàn)人以上，而目前能進(jìn)行手術(shù)的卻不到1%。如果按照規(guī)定只有省以上醫(yī)院才能做心臟手術(shù)，同時(shí)省級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用高昂，廣大農(nóng)民就只能面對(duì)“看病難、看病貴”而空發(fā)悲嘆。高州市人民醫(yī)院開(kāi)展心臟手術(shù)業(yè)務(wù)并且在規(guī)模和技術(shù)上達(dá)到了國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，是“違反”行政規(guī)定闖“禁區(qū)”的結(jié)果。該院的實(shí)踐表明，政府行政部門(mén)人為限定醫(yī)院技術(shù)級(jí)別的做法應(yīng)該廢除，設(shè)定縣級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)種類禁區(qū)的做法也應(yīng)該廢除。

針對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目市場(chǎng)準(zhǔn)入的監(jiān)管，關(guān)鍵是建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的規(guī)范，只要符合規(guī)范者就可以開(kāi)業(yè)，與開(kāi)業(yè)者所處地點(diǎn)、所擁有的行政級(jí)別毫無(wú)關(guān)系。從業(yè)者是否符合規(guī)范，應(yīng)該由專業(yè)技術(shù)性組織加以認(rèn)定，而政府可以通過(guò)法律授權(quán)特定的專業(yè)技術(shù)性組織加以認(rèn)定。這才是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入監(jiān)管體制改革的方向，也是眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的共同呼聲。在行政化的體制中，依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和行政級(jí)別來(lái)確定市場(chǎng)準(zhǔn)入的做法，盡管為衛(wèi)生行政部門(mén)所鐘愛(ài)，但正是公立醫(yī)院改革與發(fā)展的重大阻礙之一。

正如高州市人民醫(yī)院的總結(jié)材料中所講的：“醫(yī)院管理的專業(yè)性很強(qiáng)，管理者既要懂管理，也要精通專業(yè)技術(shù)，還要了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求。政府對(duì)醫(yī)院，要有一個(gè)寬松的政策，盡量減少干預(yù)，讓醫(yī)院根據(jù)本身的實(shí)際情況決定自己的發(fā)展方向和發(fā)展規(guī)模，唯有如此，醫(yī)院才能可持續(xù)的健康發(fā)展。政府的寬松政策，比資金投入更為重要，也更為迫切！”

高州市人民醫(yī)院的上述做法如果能夠在全國(guó)推廣開(kāi)來(lái)，意義深遠(yuǎn)。一方面，絕大多數(shù)病人可以留在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，方便城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)村居民；另一方面，能夠有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高城鄉(xiāng)參保者的補(bǔ)償水平。

如果政府擔(dān)心全社會(huì)或者某局部地區(qū)出現(xiàn)醫(yī)療資源供給過(guò)度的情況，可以通過(guò)定期公布現(xiàn)有醫(yī)療資源存量和分布的辦法，給予現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和潛在的投資者以提醒。但是，到底需要多少醫(yī)療資源，最終還是由市場(chǎng)來(lái)決定，由具體的醫(yī)院管理者和投資者來(lái)判斷。政府行政部門(mén)沒(méi)有能力作出正確判斷。我們?cè)诤芏嗟胤蕉伎梢钥吹?，基于某些考量，政府熱衷于在某些公立醫(yī)院增加投入，蓋樓買(mǎi)設(shè)備，但最終卻形成門(mén)可羅雀的局面。極為普遍的是，即便事后來(lái)看政府作出了錯(cuò)誤的判斷，但卻沒(méi)有任何人為此負(fù)責(zé)。如果推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化，讓其理事會(huì)負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理，一旦其理事會(huì)以及院長(zhǎng)在發(fā)展方向的選定上出現(xiàn)錯(cuò)誤，那么理事會(huì)自然會(huì)作出調(diào)整，在戰(zhàn)略上作出錯(cuò)誤決策的主要負(fù)責(zé)人將受到某種程度的懲罰。實(shí)際上，通過(guò)理事會(huì)制度主導(dǎo)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略決策，遠(yuǎn)比通過(guò)行政化的體制更具有靈活性，更容易調(diào)整。

五、結(jié)論：堅(jiān)持管辦分開(kāi)和去行政化是高州模式可持續(xù)可復(fù)制的關(guān)鍵

當(dāng)公立醫(yī)院改革在全國(guó)的試點(diǎn)均由于所謂“政府補(bǔ)償政策不落實(shí)”而步履蹣跚甚至一籌莫展的時(shí)候，“高州模式”提示所有人，公立醫(yī)院改革同“政府補(bǔ)償”的多寡沒(méi)有關(guān)系。把政府財(cái)政當(dāng)成聚寶盆，靠政府財(cái)政投入堆起來(lái)的“改革”，恰恰不具有可持續(xù)性和可復(fù)制性。打破束縛手腳的舊體制，讓各類醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中提升競(jìng)爭(zhēng)力，這樣的改革才具有高度的可持續(xù)性和可復(fù)制性。

“高州模式”的典型特征或者說(shuō)經(jīng)驗(yàn)，歸結(jié)起來(lái)就是一句話：公立醫(yī)院要管辦分開(kāi)，走向非行政化。

行文至此，前文問(wèn)題的答案也就顯而易見(jiàn)了：管辦分開(kāi)了，高州模式完全可以持續(xù)，也完全可以復(fù)制，公立醫(yī)院的改革馬上可以在全國(guó)推展；管辦不分開(kāi)，高州市人民醫(yī)院就只能是公立醫(yī)院的一個(gè)異數(shù)、一個(gè)個(gè)案，難以復(fù)制。

值得指出的是，正是因?yàn)槊泻透咧菔懈骷?jí)政府部門(mén)包括衛(wèi)生主管部門(mén)在一定程度上放棄了僵化的行政管理做法，給高州市人民醫(yī)院提供了寬松的政策環(huán)境，在一定程度上賦予其用工自主權(quán)、收入分配自主權(quán)、自我發(fā)展自主權(quán)，并在其法人治理結(jié)構(gòu)的形成上（尤其是在院長(zhǎng)的遴選上）尊重醫(yī)院職工的民主權(quán)利，才使得該醫(yī)院發(fā)展到今天的規(guī)模和水平，取得今天這么大的成就。我們期待，當(dāng)?shù)馗骷?jí)政府繼續(xù)秉承這一做法，給予其他公立醫(yī)院同樣的自由空間。我們相信，唯有如此，“高州模式”才能持續(xù)，才能復(fù)制。

“高州模式”告訴我們，在公立醫(yī)院推進(jìn)去行政化，給公立醫(yī)院更多的自主權(quán)，就能還患者更多的滿意。堅(jiān)持去行政化的原則，公立醫(yī)院的改革就能大踏步前進(jìn)；阻礙去行政化的實(shí)現(xiàn)，公立醫(yī)院改革必然會(huì)舉步維艱。