文/楚 魏 馮 霞 劉玉紅

經(jīng)辦能力建設(shè)要與全民醫(yī)保俱進

文/楚 魏 馮 霞 劉玉紅

北京市朝陽區(qū)參保人數(shù)量已由2002年的70萬人增至目前的292萬人，而區(qū)醫(yī)保中心人員編制僅由50人增至92人。經(jīng)辦人員與參保人數(shù)之比為1：31739，雖遠高于全國的平均比例，但與世界上其他國家相比仍有很大差距。由于超負(fù)荷工作，特別是年底、年初高峰期連續(xù)4個月放棄節(jié)假日加班加點工作，對工作人員身心健康產(chǎn)生很大影響。

醫(yī)療保險經(jīng)辦能力是制度正常運行和可持續(xù)發(fā)展的支撐力量。隨著社會醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展，經(jīng)辦能力建設(shè)也經(jīng)歷了一個由不適應(yīng)到基本適應(yīng)的過程。但是，隨著全民醫(yī)保的推進，經(jīng)辦能力建設(shè)總體上還處在不相適應(yīng)的狀態(tài)。正視存在的現(xiàn)實問題，有針對性地加強經(jīng)辦能力建設(shè)，是推進全民醫(yī)保的新形勢提出的迫切要求。

一、朝陽區(qū)醫(yī)療保障體系覆蓋范圍

按照北京市的統(tǒng)一部署，朝陽區(qū)自2001年4月1日正式啟動實施基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近10年的發(fā)展，形成了比較完善的醫(yī)療保障政策和管理體系。

目前，朝陽區(qū)醫(yī)療保障體系主要包括以下幾個方面。

（一）基本醫(yī)療保險。目前實際覆蓋人數(shù)為204萬人，其中在職人員166萬人，退休人員38萬人。

（二）公費醫(yī)療。目前全區(qū)公費醫(yī)療享受人員5.5萬人，其中在職人員3.6萬人，離休、退休、軍殘人員共1.9萬人。

（三）生育保險。目前2.4萬家單位，62.6萬人參加了生育保險。

（四）“一老一小”大病保險。

即城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障的老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險。目前實際覆蓋人數(shù)為19.9萬人，其中男60周歲、女50周歲及以上年齡的老年人為2.3萬人，學(xué)生兒童17.6萬人。

（五）補充醫(yī)療保險。制度適用對象:參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員（不包括實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員）。

（六）企業(yè)補充醫(yī)療保險。制度適用對象:參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本。

（七）退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險。制度適用對象:從2006年4月1日起，北京市參加基本醫(yī)療保險的退休人員，可以在享受基本醫(yī)療保險待遇后，再次享受自付二次（不包括起付線部分）報銷50%。到2009年9月，朝陽區(qū)共有310.6萬人次享受統(tǒng)一補充醫(yī)療保險，累計報銷78818萬元。

（八）特困人員醫(yī)療救助。重點對一些社會困難人員實施一定的醫(yī)療救助，全區(qū)2008年全年救助131人，救助金額106萬元。

（九）特殊人員醫(yī)療保障。朝陽區(qū)對離休人員、老紅軍實行規(guī)定范圍的醫(yī)療費實報實銷政策；對二等乙級以上革命傷殘軍人等人員實行集中統(tǒng)籌的特殊醫(yī)療政策。全區(qū)有離休人員4397人，老紅軍263人，二等乙級以上革命傷殘軍人135人。

二、醫(yī)療保險經(jīng)辦運行存在的問題

朝陽區(qū)醫(yī)療保障體系覆蓋范圍，亦是經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)范圍。但是，隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱朝陽區(qū)醫(yī)保中心）的服務(wù)范圍在上述9項的基礎(chǔ)上又有了新的增加，人員少與任務(wù)重的矛盾日趨突出。

（一）工作量與工作人員配比懸殊的矛盾日益突出

1、經(jīng)辦人員與參保人員之比為1：31739

朝陽區(qū)醫(yī)保中心屬于朝陽區(qū)人力資源社會保障局獨立法人、參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位?，F(xiàn)有編制人數(shù)為92人，實有人數(shù)109人，其中在編人員88人，編外人員21人。朝陽區(qū)各類參保群體的數(shù)量急劇增加，已由2002年的70萬人增至目前的292萬人。而醫(yī)保中心工作人員編制數(shù)僅由50人增至92人。

為應(yīng)對快速增加的工作量，朝陽區(qū)醫(yī)保中心采取多項優(yōu)化措施，在流程設(shè)置以及基金安全的控制上已基本達到科學(xué)合理，管理水平被公認(rèn)為全市一流。然而，在每年增長40%的工作量面前，任務(wù)繁重與工作人員數(shù)量不足的矛盾已成為最大難題。目前，朝陽區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦人員與參保人員之比為1：31739，遠高于全國1：4461的平均比例（數(shù)據(jù)來源：中國社會保障雜志，2007，5，《抓居民醫(yī)保契機 促經(jīng)辦能力建設(shè)》），僅為全國平均數(shù)的1/5。與世界上其他國家相比較，差距更大。如美國的這一比例為1：2308，印度雇員保險的比例為1：1813，芬蘭社會保險的這一比例為1：1008。澳大利亞國家健康保險的比例為1：4377（數(shù)據(jù)來源同上）。

由于連續(xù)超負(fù)荷工作，特別是年底、年初高峰期連續(xù)4個月放棄節(jié)假日的加班加點工作，對工作人員身心健康產(chǎn)生很大影響。

2、新農(nóng)合等三項費用的審核結(jié)算劃歸醫(yī)保中心，進一步加劇了人員配比矛盾

朝陽區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和超轉(zhuǎn)人員（指的是因國家建設(shè)征地農(nóng)民戶轉(zhuǎn)為居民戶的原農(nóng)村勞動力中超過轉(zhuǎn)工安置年齡即男60周歲、女50周歲及其以上人員）、退養(yǎng)人員醫(yī)療費用的審核任務(wù)不斷加重，人員配比不足矛盾更加突出。

北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療和超轉(zhuǎn)、退養(yǎng)人員醫(yī)療費補償制度，原本是由衛(wèi)生行政部門及民政部門負(fù)責(zé)實施的項目。朝陽區(qū)根據(jù)實際情況，經(jīng)區(qū)委、區(qū)政府安排，其費用審核、結(jié)算任務(wù)交由區(qū)醫(yī)保中心承擔(dān)。為此，朝陽區(qū)醫(yī)保中心也成為全市惟一一家承擔(dān)以上醫(yī)療費用審核、結(jié)算工作的區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。目前，新農(nóng)合、超轉(zhuǎn)、退養(yǎng)三項制度中的服務(wù)人群已達到13萬人。由于每年相關(guān)政策的調(diào)整，醫(yī)療費用的申報人次也在不斷增加。自2004、2005年上述制度啟動以來，朝陽區(qū)醫(yī)保中心投入了大量人力物力進行審核，由于目前這幾個群體的費用審核仍為手工操作，導(dǎo)致工作量很大。2009年，新農(nóng)合試行“區(qū)辦區(qū)管”模式，其普通門診費用也由醫(yī)保中心進行審核支付，進一步凸顯人員配比不足的矛盾。

（二）硬件設(shè)施無法滿足公共服務(wù)需求

自基本醫(yī)療保險制度啟動以來，朝陽區(qū)醫(yī)保中心每年接收審核單據(jù)的人次一直呈遞增趨勢，由2002年的9.04萬人次增加到目前的105.66萬人次。年底高峰期，日接收20萬人次的單據(jù)審核。而朝陽區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦大廳場地面積只有60平方米，服務(wù)群體數(shù)量居全市第一位，但人均辦公面積在全市卻居于末位。經(jīng)辦面積狹小、人員擁擠已成為參保單位反映最強烈的問題之一。即使在“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”的情況下，仍有一些特殊情況需要來醫(yī)保中心進行手工報銷，如異地就醫(yī)、急診就診、壞卡、補卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用，以及審批、備案等工作。目前的辦公環(huán)境無法滿足公共服務(wù)的需求。

（三）經(jīng)辦信息系統(tǒng)不夠完善

朝陽區(qū)醫(yī)保中心承擔(dān)著基本醫(yī)療保險、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌和失業(yè)人員、特困救助人員、工傷人員、生育保險等10個大項目的醫(yī)療費用審核及結(jié)算工作，應(yīng)用的審核結(jié)算系統(tǒng)就有8個。這其中除醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相對較為完善及穩(wěn)定外，其他幾個系統(tǒng)均有不同程度的問題。特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)，由于在提出需求時未能考慮到各區(qū)縣政策的差異，以及“區(qū)辦區(qū)管”的工作方式，導(dǎo)致系統(tǒng)存在著審核安全和基金支付安全隱患。公費醫(yī)療管理系統(tǒng)需考慮醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)上傳的問題，確保數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還需不斷優(yōu)化，逐步形成以計算機管理替代人工審核的局面。

此外，各個險種的數(shù)據(jù)不能共享已影響到經(jīng)辦效率。例如，北京市衛(wèi)生局在開發(fā)新農(nóng)合系統(tǒng)時，雖設(shè)想了未來實行院端結(jié)算，但卻要各個區(qū)縣自己想辦法投資鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)，改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)，個別區(qū)縣為此已投入上百萬元，部門利益使得我們的系統(tǒng)已經(jīng)形成了一個個信息孤島。醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)也存在滯后問題，一是承建方對醫(yī)療保險改革的復(fù)雜性考慮不足，或預(yù)見性不強。二是在系統(tǒng)建設(shè)管理上存在漏洞，基金收繳、支付、審核、結(jié)算等各個子系統(tǒng)建設(shè)分別由不同的公司分包，管理上難以有效協(xié)調(diào)，子系統(tǒng)之間的連接也存在問題。

三、提升經(jīng)辦能力的探索與建議

（一）規(guī)范機構(gòu)設(shè)置和人員編制

毋庸諱言，當(dāng)前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)缺人手、缺設(shè)施、缺經(jīng)費的“三缺”現(xiàn)象相當(dāng)普遍，已成為制約全民醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸之一。面對“三缺”問題，一些地方的黨委、政府高度重視，及時增加編制，充實人員，增撥經(jīng)費。但是，這種做法僅僅是極少數(shù)地方的自發(fā)行為。面對經(jīng)辦工作量呈幾何式增加的態(tài)勢，更多的地方?jīng)Q策者采取了視而不見、見而不管的態(tài)度。有些地方甚至明確表示，只能講如何完成任務(wù)，不能講條件，特別是不能要人要錢。

平心而論，經(jīng)辦能力建設(shè)不能與時俱進，并非全是地方的責(zé)任。就全國而言，缺乏統(tǒng)一的制度性、機制性、標(biāo)準(zhǔn)性安排才是根本原因。比如，經(jīng)辦人員與參保人員的配比應(yīng)該定多大，經(jīng)辦機構(gòu)的正常經(jīng)費應(yīng)該按照什么標(biāo)準(zhǔn)撥付等等，上面應(yīng)該有統(tǒng)一的原則，不宜放任不管或任憑地方各行其是。目前，各地各級經(jīng)辦機構(gòu)由于編制人數(shù)少，只能采取大量聘用臨時人員的辦法來緩解矛盾。這種做法直接導(dǎo)致隊伍不穩(wěn)定，工作人員的業(yè)務(wù)技能水平和隊伍的整體素質(zhì)難以穩(wěn)步提高，嚴(yán)重制約著經(jīng)辦效率和質(zhì)量?？梢?，人員編制短缺問題已成為制約經(jīng)辦能力的一大瓶頸，打破這個瓶頸勢在必行。

（二）加快信息化建設(shè)進程

信息化不僅是經(jīng)辦能力的重要組成部分，而且已成為用現(xiàn)代科技手段提升經(jīng)辦能力的加速器。應(yīng)該從效率、質(zhì)量、公平公正、信譽、可持續(xù)發(fā)展的高度來看待信息化建設(shè)的重要性。

信息化建設(shè)的直接目標(biāo)是提效升質(zhì)，便民利民。從朝陽區(qū)的情況看，加快信息化建設(shè)面臨大好機遇。應(yīng)該以北京市推行“持卡就醫(yī)，即時結(jié)算”為契機，加快手工經(jīng)辦方式的改造步伐，減少人工審核操作環(huán)節(jié)，擴大 “上機”審核結(jié)算范圍。比如，可配合民政部門，實現(xiàn)區(qū)內(nèi)超轉(zhuǎn)人員、退養(yǎng)人員醫(yī)療費用由街道社保所通過網(wǎng)上申報，區(qū)醫(yī)保中心在系統(tǒng)上進行審核結(jié)算，將個人應(yīng)該報銷的醫(yī)療費直接打入個人賬戶。 再如，積極探索建立區(qū)醫(yī)保中心網(wǎng)站，針對經(jīng)辦服務(wù)和參保人的不同需求設(shè)置若干不同功能的欄目，將政策咨詢、信息發(fā)布、醫(yī)保人與參保人的溝通交流等納入網(wǎng)站功能。

（三）提升人性化服務(wù)水平

醫(yī)療保險是一項重要的民生大業(yè)，對人性化服務(wù)有著極高的要求和深刻的內(nèi)涵。參保人員政策咨詢的一問一答，醫(yī)療費用審核結(jié)算的一來一往，特殊病種、異地就醫(yī)和超6個月住院審批的一報一批，直觀地看是個手續(xù)問題，實質(zhì)上傳遞的是政府執(zhí)政為民的人本服務(wù)理念，是比太陽還有光輝的公平公正。所以，人性化服務(wù)應(yīng)該成為經(jīng)辦能力建設(shè)的思想基礎(chǔ)和核心內(nèi)容。

這些年來，朝陽區(qū)醫(yī)保中心圍繞提升人性化服務(wù)水平進行了不懈探索。如通過持續(xù)開展“換位思考”活動，工作人員把改進經(jīng)辦流程的著眼點由提高效率轉(zhuǎn)移到方便群眾。表面上看，提高效率與方便群眾是一致的，但實際上還是有區(qū)別的：提高效率也包含方便自己的因素，而方便群眾則體現(xiàn)了不講條件地堅持群眾第一的理念，特別是當(dāng)自己不方便時，也要方便群眾。著眼點的變化帶來了實際工作的變化。比如，在審核結(jié)算醫(yī)療費用時，針對因材料不全等原因造成的退單，設(shè)立了“快速通道”，在材料齊全時即時審核結(jié)算；在接待參保人員時，做到主動詢問需求和解答問題，讓參保人員得到滿意的回答；參保人員辦理各種手續(xù)，實行一次告知制度，盡最大努力不讓參保人員跑第二次?？雌饋?，這些都是細節(jié)問題，但這些細節(jié)里體現(xiàn)的是人本服務(wù)的內(nèi)涵，能讓群眾感受到溫馨。作為政府的對外服務(wù)窗口，就應(yīng)該從這些細節(jié)做起，把人本理念體現(xiàn)到服務(wù)的全過程中。

（作者單位：北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心）