胡 鑫,王玲娜,劉玉玲

隨著老年人口的增長、醫(yī)療條件的改善和血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展,接受維持性血液凈化治療的老年病人日益增多,老年病人的透析療效和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率成為被關(guān)注的重點。有報道,在維持性血液透析治療中心血管并發(fā)癥引起的病死率比一般人群高出10倍～20倍[1]?；仡?年內(nèi)接受血液凈化治療的老年病人20例522次治療,對其療效及心血管并發(fā)癥發(fā)生情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院透析室2年內(nèi)接受血液凈化治療病人20例,均為男性,年齡56歲～90歲,平均85.2歲,≥75歲和<75歲老年病人各10例。治療時間1周至10年。原發(fā)病:急性腎衰竭8例,慢性腎衰竭10例,糖尿病腎病2例。治療前血肌酐630.7 μ mol/L ±215.2 μ mol/L、尿素氮 28.12 mmol/L ±7.95 mmol/L、血鉀 4.1 mmol/L～ 7.2 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 采用動靜脈內(nèi)瘺者6例、股靜脈插管7例、頸內(nèi)靜脈插管7例。應(yīng)用瑞典金寶公司Prisma血液凈化系統(tǒng)進行床旁連續(xù)性血液凈化治療,應(yīng)用德國費森尤斯公司4008S透析機進行透析和透析濾過治療。采用碳酸氫鹽透析,透析用水為反滲水,血流量120 mL/min～290 mL/min,透析液流量500 mL/min,置換液流量500 mL/min,肝素首次劑量0.3 mg/kg～0.5 mg/kg,每小時追加 7.5 mg。每周透析3次,每次 4.0 h～4.5 h。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 年齡≥75歲與<75歲老年病人血液凈化治療中心血管并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表1)

表1 年齡≥75歲與<75歲老年病人血液凈化治療中心血管并發(fā)癥發(fā)生率比較 例次(%)

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸 低血壓者立即減少或停止超濾,靜脈輸注生理鹽水100 mL或人血白蛋白 10 g,處理后5 min～15 min血壓恢復(fù)正常,有2例次低血壓半小時未恢復(fù)到正常水平,提前結(jié)束治療。高血壓者口服硝苯地平10 mg,半小時后血壓降至透析治療前水平。本組發(fā)生心律失常28例次,其中室性期前收縮8例次、房性期前收縮6例次、心房顫動 5例次、房室傳導(dǎo)阻滯 2例次、竇性心動過緩3例次、竇性心動過速4例次。心絞痛者給予吸氧、減少血流量、含服硝酸甘油后緩解。本組發(fā)生心臟停搏1例,立即進行心肺復(fù)蘇,搶救成功。

3 心血管并發(fā)癥的觀察與護理

3.1 低血壓 低血壓是透析中最常見的嚴重急性并發(fā)癥,是指血液凈化治療時收縮壓降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或降至100 mmHg以下,伴有或不伴有低血壓癥狀[2]。有文獻報道,高齡是導(dǎo)致透析中低血壓的獨立危險因素,老年病人低血壓的發(fā)生率25%～50%[3]。另外,進食、透析液鈉濃度過低或過高,超濾速度過快、血容量不足或長期使用降壓藥也可導(dǎo)致低血壓的發(fā)生[4]。在血液凈化治療中護士要密切觀察病人的病情變化,重視病人主訴,如全身乏力、惡心、嘔吐,特別是進食后應(yīng)15 min測量1次血壓。

3.2 高血壓 有文獻報道,尿毒癥病人的腎性高血壓發(fā)生率約為83%,需要服用降壓藥控制血壓[5]。在對病人進行健康教育的同時要強調(diào)低鹽飲食的重要性,透析室醫(yī)護人員要每周評估病人的干體重。

3.3 心律失常 血液凈化治療過程中全程給予心電監(jiān)護,上機半小時后給予持續(xù)低流量吸氧,心電示波出現(xiàn)偶發(fā)的室性期前收縮、房性期前收縮及時報告透析室主管醫(yī)生。

3.4 心絞痛 血液凈化治療過程中發(fā)生心絞痛的病人多數(shù)患有冠心病,與低氧血癥及血流動力學(xué)改變加重心肌缺血、缺氧有關(guān),嚴重者可出現(xiàn)急性心肌梗死[5]。治療過程中要嚴密觀察病情變化,特別要警惕不典型心絞痛。

3.5 心力衰竭 高齡原發(fā)高血壓、嚴重水鈉潴留病人出現(xiàn)心力衰竭的幾率要高于年輕人[6]。心臟停搏是最為嚴重的心血管并發(fā)癥,本組發(fā)生率為0.4%,經(jīng)積極搶救,復(fù)蘇成功。

4 討論

高齡老人血液凈化治療的療效是肯定的,由于老年病人尤其是高齡病人本身臟器功能已衰退,加上老年病人合并癥多,導(dǎo)致老年病人隨著年齡的增加在血液凈化治療過程中心血管并發(fā)癥的發(fā)生率有所增加。心血管并發(fā)癥是慢性腎臟病病人最主要的死亡原因,其引起的病死率比一般人群高出5倍～10倍。而在接受維持性血液透析治療病人中心血管并發(fā)癥引起的病死率高出10倍～20倍[1]。而血液凈化治療病人中存在一些特異性和非特異性的心臟、血管的結(jié)構(gòu)及功能的改變,如左心室肥厚、心臟和心外動脈的粥樣硬化、貧血、鈣磷代謝異常、心血管鈣化,致使病人心血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高?？紤]與高齡病人心血管功能穩(wěn)定性差有關(guān)[7]。注意觀察、積極防治血液凈化治療期間的心血管并發(fā)癥,治療原發(fā)病,加強營養(yǎng)能量的供給及干體重的評估,對提高老年病人血液凈化治療的質(zhì)量、延長生存期有重要作用。

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