呂雨梅,馮子維

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病之一,目前在我國死因順位中占第2位。其存活者致殘率亦高達72.5%～75.0%[1,2],肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一,國外報道其在腦血管意外生存者的發(fā)生率為17%～66%[3]。肩關(guān)節(jié)半脫位不僅妨礙了病人上肢功能,而且對日常生活自理能力以及病人的心理都有嚴(yán)重的影響,但目前臨床仍缺乏有效的治療手段。本研究旨在通過康復(fù)治療與護理,改善腦卒中病人肩關(guān)節(jié)半脫位情況,縮短功能恢復(fù)時間,提高病人的生活自理能力。為探討康復(fù)治療及護理對腦卒中病人肩關(guān)節(jié)半脫位的影響,對我院2006年 7月—2008年9月收治的60例腦卒中伴肩關(guān)節(jié)半脫位的病人,在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上進行3個月～6個月的康復(fù)訓(xùn)練及護理干預(yù),取得了滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例腦卒中病人經(jīng)臨床診斷和CT或M RI檢查均為首發(fā)病例,符合1995年全國第四屆腦血管疾病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中,男33例,女 27例,年齡 42歲～65歲;左側(cè)偏癱31例,右側(cè)偏癱 29例;腦出血21例,腦梗死39例。均符合中國康復(fù)研究中心肩關(guān)節(jié)半脫位評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用指診檢查法[5,6]。檢查者以右手食指對病人的患側(cè)肩關(guān)節(jié)肩峰與肱骨頭之間進行觸診:距離小于1/2橫指為Ⅰ度;大于1/2橫指而小于1橫指為Ⅱ度;大于1橫指為Ⅲ度;正常為0度。對所有病人在治療前后均進行評定。

1.3 康復(fù)治療方法

1.3.1 矯正肩胛骨位置 正常情況下肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持依賴于肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及其周圍的肌肉和韌帶,其中肩胛骨關(guān)節(jié)盂與肱骨頭之間特殊的位置關(guān)系所形成的“鎖定機制”對于肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中的位置起著重要作用。通過矯正肩胛骨的位置恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原有的“鎖定機制”,主要是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系。由治療師輔助病人將患側(cè)上肢上舉過頭;也可令病人雙手叉握(Bobath式握手),用健手帶動患手上舉過頭。當(dāng)運動肩胛骨至充分上舉并前伸時,要求病人雙肩同時向前伸,否則健側(cè)肩將旋后,患側(cè)肩的前伸只是表面現(xiàn)象,并不完全。

1.3.2 刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動和張力[7]①坐位,使患側(cè)上肢負(fù)重,通過對上肢關(guān)節(jié)擠壓,反射性刺激肌肉收縮。治療師一手扶持患手,另一手協(xié)助患側(cè)軀干伸展,以確保肩胛骨處于正確位置。令患側(cè)上肢保持屈肩、伸肘位,治療師通過患側(cè)手掌向肩關(guān)節(jié)方向做快速反復(fù)的擠壓,讓病人保持肩不后退并前伸對抗推壓,以提高三角肌、岡上肌的活動及張力。②治療師一手支持住患臂向前伸,一手輕輕向上拍打肱骨頭,通過牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力和活動增加。③治療師手指伸直從近端向遠端快速擦刷患肢的岡下肌、三角肌及肱三頭肌,以提高其活動性。亦可在做主動運動之前用冰塊快速擦拭。④在本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法(PNF)中選擇肩胛帶模式,改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉活動;應(yīng)用節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)增加肩關(guān)節(jié)活動度,增強肩胛帶的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力,從而使肩關(guān)節(jié)半脫位明顯改善[8,9]。

1.3.3 保持肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)的被動活動度 被動活動患側(cè)上肢時,在整個運動中治療師都要保證肱骨頭在盂肱關(guān)節(jié)中的正確位置[10]。在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍被動活動。肩胛-胸廓關(guān)節(jié)運動:一手固定肱骨近端,另一手固定肩胛下角,被動地完成各個方向的運動;肩關(guān)節(jié)屈曲、外展運動:治療師一手扶持肩胛骨,另一手固定上肢按盂肱關(guān)節(jié)與肩胛-胸廓關(guān)節(jié)2∶1的運動比例向前方運動[11]。

1.4 康復(fù)護理方法

1.4.1 心理護理干預(yù) 對腦卒中病人除給予常規(guī)的康復(fù)治療外,還應(yīng)給予積極的心理護理,有的放矢地進行疏導(dǎo)教育,以利于消除病人抑郁、焦慮情緒,改正錯誤認(rèn)知,積極配合醫(yī)護人員。心理護理應(yīng)貫穿在整個康復(fù)過程中,幫助病人減少或消除焦慮、抑郁、恐慌等精神癥狀,改善病人不適應(yīng)社會的行為,建立良好的人際關(guān)系,較好地面對生活和適應(yīng)社會,恢復(fù)自信,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,鼓勵他們主動進行功能訓(xùn)練。護士向病人及家屬說明腦卒中后發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的原因、治療的目的和準(zhǔn)備采用的治療方法,使其充分認(rèn)識自己的病情、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,較好地了解各種康復(fù)治療手段,制訂現(xiàn)實可行的目標(biāo)和治療計劃。

1.4.2 良肢位的擺放 仰臥位:頭枕不宜過高,面部朝向患側(cè);患側(cè)肩部下墊一個比軀干略高的枕頭,將伸展的上肢置于枕頭上,防止肩胛骨后縮;前臂旋后,手掌心向上,手指伸展張開。患側(cè)臥位:患側(cè)上肢前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮,確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁;肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后,手指張開,掌心向上。健側(cè)臥位:在病人胸前放一枕頭,使患肩前伸,肘、腕、手伸展放在枕頭上,避免肩胛骨后縮。

1.4.3 肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的保護 病人取床上坐位時,護士指導(dǎo)病人用枕頭將患側(cè)上肢托起或放在前面的桌子上,肩外旋,肘伸展;站立位時患肢可由他人扶持。如果病人上肢處于軟癱期,在半脫位的早期,護士應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用三角巾,待肩胛提肌等力量出現(xiàn)恢復(fù)時再拿掉,避免長期懸吊可能造成的肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋畸形。肩托也可供選用,既能保護肩關(guān)節(jié),同時也可以活動,但也不可長期使用。

1.4.4 避免牽拉肩關(guān)節(jié) 對病人采取不適當(dāng)?shù)臓坷墒拱朊撐患又?且可引起肩痛,如翻身時牽拉其上肢、不正確把病人從椅子中拉起等。除了醫(yī)護人員避免錯誤的動作以外,還應(yīng)對病人家屬進行指導(dǎo),使其能正確地轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)換病人的體位。

1.4.5 配合各種康復(fù)治療,督促病人練習(xí) 護士每日給予患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)被動運動2次,教會病人十指交叉運動、單橋及雙橋運動,并進行指導(dǎo)及監(jiān)督;教會病人及家屬功能訓(xùn)練的方法及注意事項,做被動運動時手法輕柔、速度緩慢,避免產(chǎn)生疼痛,避免引起病人過度勞累。也可每日督促病人根據(jù)醫(yī)囑進行中醫(yī)康復(fù)療法及物理療法[12]。

2 結(jié)果

本組60例病人經(jīng)過3個月～6個月的治療后,肩關(guān)節(jié)半脫位情況均有不同程度的好轉(zhuǎn)。其中16例Ⅰ度病人治療后有14例基本恢復(fù)正常;34例Ⅱ度病人治療后有22例轉(zhuǎn)為Ⅰ度,6例恢復(fù)正常;10例Ⅲ度病人治療后,有4例轉(zhuǎn)為Ⅱ度,3例轉(zhuǎn)為Ⅰ度,1例恢復(fù)正常?？傊委熡行蕿?3.3%。詳見表1。

表1 治療前后病人肩關(guān)節(jié)半脫位程度比較 例

3 討論

腦血管病具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高等特點,過去人們在藥物治療方面進行了多種嘗試,但治療效果并不理想。研究發(fā)現(xiàn),腦卒中病人從急性期即表現(xiàn)有不同程度的肢體功能障礙,康復(fù)的介入可以降低致殘率,改善生活質(zhì)量。

腦卒中病人易發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。從解剖學(xué)上看肱骨頭的2/3處于關(guān)節(jié)囊外,肩關(guān)節(jié)自身的穩(wěn)定性較差,需要韌帶和部分肌肉來加強和固定肩關(guān)節(jié)。腦卒中發(fā)生后,處于軟癱期的肩關(guān)節(jié)囊及周圍的韌帶等固定結(jié)構(gòu)強度降低,肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉尤其是岡上肌變得軟弱,加上坐位和站立位時患側(cè)上肢自身重量的牽拉,以及患側(cè)上肢在姿勢治療、功能訓(xùn)練和搬動時被不恰當(dāng)?shù)奶幚?使肱骨頭容易脫出關(guān)節(jié)囊。有報道,在急性腦血管病存活的病人中,尤其是整個上肢處于遲緩性麻痹期時,發(fā)病率可達60%～73%[13]。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,任何疾病發(fā)病時康復(fù)護理均應(yīng)早期進行。早期的功能康復(fù)護理對減少腦卒中的發(fā)生及預(yù)防治療并發(fā)癥是行之有效的[14]。腦卒中的并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)半脫位不僅妨礙上肢功能的恢復(fù),而且影響日常生活活動能力,因此對腦卒中病人應(yīng)采取有針對性的肩周防護措施,如為病人翻身、變換體位時,特別要注意肢體的正確擺放和功能性康復(fù)護理的指導(dǎo)和訓(xùn)練。在操作過程中還要注意隨時與病人溝通,觀察病人的反應(yīng),適時調(diào)整手法和力度,做到無痛操作。病人良好的心理狀態(tài)、穩(wěn)定的情緒對肩關(guān)節(jié)半脫位的療效亦具有重要的意義,既有利于治療,同時也能增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心,這樣才能減少肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生,促進上肢功能的早日恢復(fù),提高病人的日常生活自理能力和生存質(zhì)量,縮短住院時間,使病人以最佳狀態(tài)回歸家庭和社會。

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