王林蘭,金 星,孟兆祥

重度顱腦損傷往往合并不同程度的急性呼吸功能障礙,是造成死亡的主要原因之一。因此保持其呼吸道通暢,及時(shí)氣管切開是搶救成功的關(guān)鍵[1],但氣管切開后由于呼吸機(jī)的應(yīng)用等,氣管暴露后又增加了感染機(jī)會(huì),使封管時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)病人的恢復(fù)不利,更增加了醫(yī)療費(fèi)用,有時(shí)甚至危及病人生命。我院對(duì)重度顱腦損傷氣管切開術(shù)后病人應(yīng)用康復(fù)治療,效果較好?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年12月—2009年2月在我院ICU、腦外科、康復(fù)科住院治療的氣管切開的重度顱腦損傷病人32例,格拉斯哥評(píng)分3分～8分,因肺部感染或呼吸機(jī)脫離困難行氣管切開,將病人隨機(jī)分為康復(fù)組與普通組?？祻?fù)組17例,男11例,女6例,年齡38歲±13歲,其中開顱血腫清除術(shù) 14例。對(duì)照組15例,男10例,女5例,年齡36歲±16歲,其中開顱血腫清除術(shù)12例。

1.2 治療方法 對(duì)照組予以翻身叩背,氣道濕化,吸痰,高壓氧治療,聲樂(lè)與光電刺激,必要時(shí)支持及對(duì)癥處理等治療;康復(fù)組除上述常規(guī)治療外,生命體征平穩(wěn)后馬上加入康復(fù)治療,如對(duì)昏迷病人康復(fù)治療包括良姿位的擺放及軀干和四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),直立床訓(xùn)練、理療、針灸、康復(fù)護(hù)理。意識(shí)清醒后的康復(fù)治療,針對(duì)病人存在的功能障礙,在上述基礎(chǔ)上給予日常生活能力(ADL)訓(xùn)練。具體措施:①高壓氧治療,在病人病情允許的情況下,盡早行高壓氧治療;②聲樂(lè)與光電刺激,選取病人平時(shí)喜歡的樂(lè)曲,另囑病人家屬講述病人熟悉的事情,觀察病人對(duì)各種刺激的反應(yīng);③電刺激,每天2次,每次30 min;④良姿位的擺放及軀干和四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(清醒以后結(jié)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)),將病人放置于感覺(jué)舒適的抗痙攣模式體位,由遠(yuǎn)端向近心端進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),每天2次;⑤直立床訓(xùn)練,主要是站立訓(xùn)練及體位排痰;⑥理療與針灸治療;⑦ADL能力訓(xùn)練,要求病人主動(dòng)完成進(jìn)食、梳洗、穿衣等活動(dòng),并進(jìn)行心理疏導(dǎo),加強(qiáng)語(yǔ)言與智能訓(xùn)練。另外病人若合并肺部感染,均采取痰培養(yǎng)并選用最廉價(jià)的敏感抗生素來(lái)控制費(fèi)用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄病人的封管時(shí)間(封管指證:不用呼吸機(jī),3 d不吸痰試堵管3 d后拔管)及抗生素使用費(fèi)用(同一檔次痰培養(yǎng)敏感抗生素);ADL能力評(píng)定采用改良Barthel指數(shù)(M BI)評(píng)定,滿分100分。兩組病人分別于治療前、治療2個(gè)月后由同一位醫(yī)生完成所有統(tǒng)計(jì)及評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人封管時(shí)間、抗生素使用費(fèi)用、ADL能力評(píng)定比較±s)

表1 兩組病人封管時(shí)間、抗生素使用費(fèi)用、ADL能力評(píng)定比較±s)

組別 例數(shù) 封管時(shí)間d抗生素使用費(fèi)用元ADL能力評(píng)定分康復(fù)組 17 22.6±11.4 5 632.6±1 731.6 55.4±24.8對(duì)照組 15 36.5±18.5 8 765.9±2 187.7 37.5±21.2 P<0.05 <0.05 <0.05

3 討論

重度顱腦損傷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害,一旦發(fā)生,肺部感染和低氧血癥立即出現(xiàn)[2],臨床上主要用呼吸機(jī)或行氣管切開進(jìn)行救治,但氣管暴露后又增加了感染機(jī)會(huì),使封管時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)病人的恢復(fù)不利,更增加了醫(yī)療費(fèi)用。另外很多病人由于原發(fā)性腦損傷重,導(dǎo)致昏迷不醒,昏迷時(shí)間和臥床期越長(zhǎng),并發(fā)癥就越多,不但自身生活質(zhì)量差,而且給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。顱腦損傷后如何促使神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù),病人早日蘇醒顯得至關(guān)重要[3]。顱腦組織的損傷,缺氧腫脹造成的繼發(fā)性損傷,導(dǎo)致大量細(xì)胞死亡,抓緊時(shí)機(jī)給予康復(fù)治療,某些病變是可能避免或逆轉(zhuǎn)的。腦的可塑性與功能重組理論是神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)。早期康復(fù)治療對(duì)于臨床顱腦損傷的治療已成為必然趨勢(shì)?？祻?fù)治療對(duì)于減少封管時(shí)間、抗生素的使用及提高病人的ADL能力有幫助,首先早期對(duì)病人進(jìn)行良姿位的擺放及被動(dòng)運(yùn)動(dòng),可防止異常運(yùn)動(dòng)模式的形成及各種并發(fā)癥的產(chǎn)生[4]。其中的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以向中樞提供感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射性刺激,隨著運(yùn)動(dòng)重復(fù)性漸增,大腦皮質(zhì)能建立更多暫時(shí)性聯(lián)系和條件反射,提高神經(jīng)活動(dòng)的興奮性、靈敏性和反應(yīng)性,促進(jìn)大腦皮質(zhì)受損功能的重組,形成新的神經(jīng)通路,對(duì)病人的促醒起到了很大的作用;另外運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能加快病人全身的血液循環(huán),提高新陳代謝的速度,增強(qiáng)了病人的體質(zhì),從而達(dá)到提高病人免疫力的功效。其次,直立床訓(xùn)練中的站立訓(xùn)練和體位排痰,有助予病人肺中潴留的痰液的排出,減少了墜積性肺炎的發(fā)生率,直接降低了獲得肺部感染的機(jī)會(huì)。

積極的ADL訓(xùn)練、語(yǔ)言治療和心理治療,可改善病人的人際關(guān)系和行為表現(xiàn),減緩其社會(huì)行為的退化,有利于病人回歸家庭和社會(huì)。人腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)元活動(dòng)的改變[5]。電刺激治療中電腦中頻脈沖電療法對(duì)人體的整體及局部功能有良好的調(diào)節(jié)作用,能使中樞神經(jīng)損傷后出芽[6],可促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立,改善腦供血,促進(jìn)血漿纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng),改善血液的粘、聚、凝狀態(tài),促進(jìn)腦內(nèi)血腫的吸收,促進(jìn)損傷的周圍神經(jīng)再生;還可提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量[7,8],有利于病人腦功能和肢體功能的恢復(fù),對(duì)于提高病人的ADL能力無(wú)疑有很大的幫助。

本研究結(jié)果表明,重度顱腦損傷氣管切開術(shù)后病人在常規(guī)治療(藥物、高壓氧等)的基礎(chǔ)上加入良姿位的擺放及軀干和四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、直立床訓(xùn)練、理療、針灸、康復(fù)護(hù)理等綜合康復(fù)療法后,其封管時(shí)間、抗生素使用費(fèi)用及ADL能力與對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,療效優(yōu)于對(duì)照組。這說(shuō)明重度顱腦損傷氣管切開術(shù)后病人采取綜合的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療對(duì)降低病人的封管時(shí)間和藥物費(fèi)用,提高ADL能力有積極的作用,可以提高病人的生存質(zhì)量,值得臨床推廣、應(yīng)用。

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