陳湘玉,沈 紅,曹巧蘭,丁金玲,韋 芳,陳 璐

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的再灌注治療越早,病人獲益越大,急診球囊擴(kuò)張(DTB)時間應(yīng)在90 min以內(nèi)[1]。但臨床上院內(nèi)延遲現(xiàn)象普遍存在,Angeja等[2]報道,有50%左右的STEMI病人DTB時間超過2 h后行介入治療。針對此情況,我院自2003年4月開始實(shí)施急性心肌梗死病人急診冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)急救綠色通道,為病人爭取有效治療時間。臨床護(hù)理路徑[3,4]是指導(dǎo)臨床工作的有效工具,是由醫(yī)生和護(hù)士及其他有關(guān)人員對待定的診斷和手術(shù)做最適當(dāng)?shù)摹⒂袝r間性、有順序的照顧計劃,使病人以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳治療效果[5]。本研究旨在探討護(hù)理路徑在急性心肌梗死病人PCI綠色通道中的效能,驗證其在綠色通道中的有效性、可行性,現(xiàn)介紹如下。

城市商業(yè)銀行應(yīng)積極培育客戶品牌忠誠度，建立有效的品牌管理體系，明確品牌的市場定位，提高品牌經(jīng)營意識；增加銀行品牌的文化和科技含量，同時制定科學(xué)的競爭戰(zhàn)略和策略，有針對性地在客戶群中提升銀行的感染力。銀行還應(yīng)努力塑造良好的公眾形象，可以通過多種媒介進(jìn)行宣傳報道，大力推介銀行文化和品牌。積極推行品牌市場營銷戰(zhàn)略，是城市商業(yè)銀行保持其競爭優(yōu)勢的迫切需要，也是其有效應(yīng)對金融競爭國際化趨勢的需要。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2003年4月—2008年 2月行急診PCI的急性心肌梗死病人245例,符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1 研究對象 選取德陽市人民醫(yī)院自2014年1月至2016年5月臨床診斷為大隱靜脈曲張的且行彩色多普勒超聲與數(shù)字X線引導(dǎo)下下肢靜脈造影檢查的53例患者為研究對象，所有患者均符合《臨床血管外科學(xué)》[7]及《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性35例，女性18例；年齡30～79歲，平均年齡(59.53±6.41)歲。入選患者靜脈病變患肢60條，左側(cè)下肢病變32條，右側(cè)下肢病變28條，靜脈病變部位均為大隱靜脈。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽屬知情同意書。

1.2 研究方法

美學(xué)專家朱光潛曾云：美感起于直覺。的確，在小學(xué)生習(xí)作教學(xué)中進(jìn)行美感滲透，自然離不開源頭活水——生活。然而，應(yīng)試教育的重壓已經(jīng)使學(xué)生失去了親近自然、走近自然的機(jī)會；整日埋頭于作業(yè)堆使學(xué)生對周圍的一切無暇顧及，感受不到生活中的美；教師教學(xué)方式的缺失也導(dǎo)致學(xué)生寫起作文來無從下筆，他們不是飽嘗搜腸刮肚之苦，就是顯露捉襟見肘之窘。因而學(xué)生的習(xí)作大多只能胡編亂造，以致他們的習(xí)作語言貧乏，文思混亂，情感蒼白，見解淺薄。那么，如何改變這一現(xiàn)狀，讓學(xué)生的習(xí)作亮麗起來呢？我想，我們不妨從以下幾個方面入手，以充盈學(xué)生習(xí)作的源頭活水。

3.4 實(shí)施規(guī)范化急救護(hù)理路徑,降低院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率和平均住院日,體現(xiàn)綠色通道的可行性 本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗組2病人術(shù)后30 d內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)和平均住院日均明顯下降,與Sakallaris等[12-14]報道一致。病人術(shù)后30 d心血管事件再發(fā)生率和住院天數(shù)的減少,在一定程度上降低了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了病人的生活質(zhì)量,體現(xiàn)綠色通道的可行性。

3.5 實(shí)施規(guī)范化急救護(hù)理路徑,優(yōu)化護(hù)理流程,保障綠色通道的護(hù)理品質(zhì) 臨床護(hù)理路徑制訂了病人的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理項目和執(zhí)行時間,所有的護(hù)理人員都清楚自己所扮演的角色,明確自己的職責(zé),并根據(jù)病人的具體情況分析變異,盡快采取護(hù)理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生,保證了對病人護(hù)理工作的連續(xù)性,避免了由于個人能力不同而造成的遺漏和疏忽。同時,遵循路徑所預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行護(hù)理工作,有效地減少護(hù)理差錯的發(fā)生,全面提高護(hù)理質(zhì)量,有利于綠色通道的開展和實(shí)施。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料采用SPSS 11.5進(jìn)行分析處理,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,進(jìn)行方差分析;計數(shù)資料用%表示,采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況(見表1)

表1 研究對象的一般情況

2.2 3組病人介入治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表2)

表2 病人介入治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 %

2.2 3組病人DTB時間與平均住院日比較(見表2)

表2 3組病人DTB時間與平均住院日比較

2.4 3組病人30 d內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率、院內(nèi)再手術(shù)率比較(見表4)

表4 3組病人30 d內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率、院內(nèi)再手術(shù)率比較 %

3 討論

3.3 實(shí)施規(guī)范化急救護(hù)理路徑,及時評估病人,促進(jìn)了術(shù)后并發(fā)癥的減少 正確有效的局部加壓和及時的觀察處理都可以預(yù)防出血和血腫的發(fā)生。同時由于協(xié)助病人擺放舒適體位和進(jìn)行放松訓(xùn)練使病人舒適度增加,減輕了病人的緊張和焦慮從而使失眠和腰酸背痛等介入術(shù)后不良反應(yīng)也有所減輕,3組局部出血、嘔吐比較,發(fā)生率也有所降低。臨床護(hù)理路徑要求護(hù)理人員知道病人住院期間每一天的檢查治療安排,及時進(jìn)行詳細(xì)描述與記錄,并評價每天的護(hù)理效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo),對預(yù)測差異進(jìn)行早期干預(yù),減少了術(shù)后并發(fā)癥,增加了病人的舒適度。

1.2.1 分組 隨機(jī)分為3組,實(shí)驗1組:2006年8月—2007年7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人,共58例;實(shí)驗2組:2007年8月—2008年2月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人,共47例;對照組2003年4月—2006年7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人,共140例。

3.2 實(shí)施規(guī)范化急救護(hù)理路徑,降低病人死亡率,提升綠色通道的有效性 規(guī)范化急救護(hù)理路徑的建立,能夠以最快的速度明確和排除心肌梗死的診斷,并讓病人救治,按照一整套完整全面的醫(yī)療護(hù)理計劃進(jìn)行,避免了掛號、等待醫(yī)囑、繳費(fèi)造成的時間浪費(fèi),使搶救和檢查及術(shù)前準(zhǔn)備工作比以前明顯縮短,使大部分病人在治療有效期得到治療,院內(nèi)病死率降低。實(shí)施規(guī)范化急救護(hù)理路徑,降低病人死亡率,提升了綠色通道的有效性。

3.1 實(shí)施規(guī)范化急救護(hù)理路徑,縮短DTB時間,促進(jìn)綠色通道的暢通 DTB時間是指病人從進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張的時間。國外資料表明,DTB時間為60 min～118 min[2,6-10]。DTB與院內(nèi)病死率明顯相關(guān)[6],如病人到達(dá)后90 min內(nèi)進(jìn)行介入治療,院內(nèi)病死率僅為 3%,而在91 min～ 120min、121 min～150 min和>150 min治療病死率分別為 4.2%、5.7%和 7.4%[11]。我院制訂急診PCI急性心肌梗死規(guī)范化臨床護(hù)理路徑的目的是盡最大可能減少心肌梗死病人在診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療、護(hù)理過程中的時間浪費(fèi),促進(jìn)綠色通道的暢通。表4表明,規(guī)范化急救護(hù)理路徑的實(shí)施,對照組與實(shí)驗組病人DTB時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗1組疾病實(shí)施常規(guī)護(hù)理的同時,對急診室、導(dǎo)管室、CCU護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)、五常法管理、優(yōu)化護(hù)理流程、設(shè)置綠色通道專用章;實(shí)驗2組修訂和完善護(hù)理路徑,制訂以時間為橫軸、項目為縱軸的臨床護(hù)理路徑按護(hù)理路徑給予病人護(hù)理,配合救治。實(shí)驗2組具體實(shí)施:①由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行評估,按臨床護(hù)理路徑的指示進(jìn)行。②當(dāng)班護(hù)士按照路徑上的指示,根據(jù)病人的需要、病情進(jìn)行評估,落實(shí)措施,評價效果,對已執(zhí)行的內(nèi)容打鉤并簽名。③護(hù)士長隨時檢查病人治療進(jìn)展及措施落實(shí)情況,及時進(jìn)行督促指導(dǎo),給以指示評價。④評價路徑是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo),記錄偏差。運(yùn)用臨床護(hù)理路徑對病人進(jìn)行從入院到出院系統(tǒng)動態(tài)、連續(xù)而有針對性的指導(dǎo),在應(yīng)用過程不斷加以修改,補(bǔ)充完善。

1.2.3 資料收集 一般資料包括住院號、姓名、年齡、性別、診斷、合并疾病、吸煙史、心肌梗死史;相關(guān)指標(biāo)包括 DTB時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥、院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率、院內(nèi)再手術(shù)率、院內(nèi)病死率、病人滿意度等指標(biāo),3組進(jìn)行回顧性對比分析,以驗證該護(hù)理路徑的有效性和可行性。其中,DTB時間是指病人從進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張的時間,院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)是指此次住院期間心肌梗死再次發(fā)作,院內(nèi)再手術(shù)率是指住院期間行第2次 PCI術(shù)。

假設(shè)未知目標(biāo)的位置為x=(600,650,550),速度為設(shè)置運(yùn)行次數(shù)M=3 000,設(shè)置噪聲功率的變化范圍為-20 dBm2到20 dBm2,此范圍覆蓋了小、中、大噪聲的情況。對未知目標(biāo)位置的估計的RMSE如圖1所示,對位置估計的偏差如圖2所示。對速度的估計的RMSE如圖3所示,對速度估計的偏差如圖4所示。

3.6 護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn),提高護(hù)理人員技能水平,為急救護(hù)理路徑實(shí)施提供質(zhì)量保障 急診搶救室配備經(jīng)過《心血管疾病規(guī)范化治療》培訓(xùn)的急診護(hù)士組長7名,晚夜班24 h在崗。要求在5 min內(nèi)給予吸氧 2 L/min～5 L/min、建立靜脈通路、心電血壓血氧檢測,10 min內(nèi)護(hù)士做心電圖和采集血液標(biāo)本查心肌酶譜,同時遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5 mg舌下含服及阿司匹林嚼服;15 min內(nèi)完成心電圖檢查報告,如硝酸甘油不能緩解癥狀給予嗎啡鎮(zhèn)痛、硝酸甘油靜脈輸注并通知心導(dǎo)管室準(zhǔn)備就緒;30 min內(nèi)辦理住院手續(xù),同時根據(jù)病人不同程度的恐懼焦慮狀況做好心理護(hù)理和健康指導(dǎo);在急診室期間心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察心肌梗死的并發(fā)癥,及時處理心律失常、休克和心力衰竭;40 min內(nèi)病人吸氧和心電監(jiān)護(hù)下由急診護(hù)士和醫(yī)師送入心導(dǎo)管室。護(hù)士的專業(yè)化培訓(xùn),鞏固了專業(yè)理論知識,提高了護(hù)理實(shí)踐技能,培養(yǎng)了護(hù)士急救意識,為規(guī)范化急救護(hù)理路徑的實(shí)施奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ),為規(guī)范化急救護(hù)理路徑的完善提供了質(zhì)量的保證。

3.7 五常法的運(yùn)用,改進(jìn)環(huán)節(jié)管理,協(xié)助急救護(hù)理路徑的高效實(shí)施 五常法是在各種機(jī)構(gòu)中用來提高安全、改善品質(zhì)環(huán)境、增加效率、減少故障、提升企業(yè)形象及競爭力的一種有效技術(shù)。由于醫(yī)護(hù)人員的密切觀察,各類搶救藥品、物品及儀器的有序分類放置,導(dǎo)管室護(hù)理路徑才能順利實(shí)施,并高質(zhì)量完成,從而使得醫(yī)護(hù)人員及時抓住了短暫的搶救時機(jī),與金建芬等[16]報道一致。同時,在導(dǎo)管室應(yīng)用五常法進(jìn)行管理,促進(jìn)護(hù)理人員不斷吸收新知識、新技術(shù)而順應(yīng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,提升綜合品質(zhì);促進(jìn)醫(yī)患雙方建立互信關(guān)系,避免醫(yī)患糾紛,保障醫(yī)療安全;合理使用耗材,減少浪費(fèi),為病人減輕負(fù)擔(dān),最終協(xié)助導(dǎo)管室護(hù)理路徑的實(shí)施。

4 小結(jié)

對于時間就是生命的急性心肌梗死病人來說,要在開放綠色通道的同時,系統(tǒng)化培訓(xùn)導(dǎo)管室護(hù)士,全面提高導(dǎo)管室護(hù)士素質(zhì),用五常法進(jìn)行科室管理的基礎(chǔ)上,建立院內(nèi)急診室、導(dǎo)管室-CCU規(guī)范化護(hù)理路徑,使得護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化程序化,增強(qiáng)護(hù)理人員的主動性,避免重復(fù)勞動和疏忽遺漏,提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量,為病人爭取關(guān)鍵的治療時機(jī),進(jìn)一步促進(jìn)了PCI急救綠色通道的暢通。

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