寧余音,韋衡秋,楊 偉,姜 紅,范威燕,李小麗,農(nóng)玉梅,陳 宏

痔為臨床常見病、多發(fā)病,痔病的治療常常以手術(shù)為主,術(shù)后往往容易出現(xiàn)切口疼痛、出血、水腫等,影響切口的愈合,導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加,給病人帶來極大的痛苦。許多病人因為并發(fā)癥較多而畏懼痔瘡手術(shù)治療,導(dǎo)致病情日益加重。冰敷能有效地預(yù)防痔術(shù)后切口疼痛、出血、水腫、尿潴留等諸多并發(fā)癥,減輕病人的痛苦,促進切口愈合,縮短住院時間,減少住院費用[1,2]。我科2003年開始應(yīng)用冰敷,但是在使用中發(fā)現(xiàn)這種冰敷方法存在易脫落、易凍傷等弊端。為此,根據(jù)肛門解剖特點及冰塊的溶解熱原理,設(shè)計了肛門模型冰塊和固脫帶冰敷用于預(yù)防痔術(shù)后并發(fā)癥,這種方法更安全、效果更好?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年5月—2008年10月在我科住院的混合痔術(shù)后病人100例,病例入選標準:有內(nèi)外痔癥狀,參照2002年9月中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組修訂的《痔診治暫行標準》[3],內(nèi)痔分度,Ⅰ度:便時出血、滴血或噴射狀出血,無內(nèi)痔脫出,便后出血可自行停止;Ⅱ度:便時帶血、滴血或噴射狀出血,伴內(nèi)痔脫出,便后可自行還納;Ⅲ度:偶有便血,排便或久站、咳嗽、勞累、負重時內(nèi)痔脫出,需用手還納;Ⅳ度:內(nèi)痔脫出,不能還納。排除標準:排除心、肝、腎、肺功能不全,貧血,低蛋白血癥,出凝血機制障礙,糖尿病,結(jié)核病及其他合并癥。男61例,女39例,年齡 20歲～69歲(43.91歲±9.24歲)。隨機分為實驗組和對照組各50例,麻醉方式均為肛周浸潤麻醉,術(shù)式均為外剝內(nèi)扎術(shù),術(shù)后除試驗因素外其他處理相同。兩組病人一般資料見表1。

表1 兩組病人的一般資料 例

1.2 方法

1.2.1 使用材料 肛門模型冰塊的制作:采用上底直徑為5.0 cm,下底直徑為3.0 cm,高為2.5 cm的果凍塑料杯加入生理鹽水,放入冰箱中制冰備用,即可得到一個底直徑與肛門直徑相仿的冰塊。使用時采用保鮮塑料膜密封無菌生理鹽水肛門模型冰塊。固脫帶的設(shè)計:選擇優(yōu)質(zhì)、柔軟、透氣的純棉布作為材料,固脫帶由腰帶、布兜及兩端的系帶共4條組成,布兜為9 cm×9 cm的方形雙層棉,其中一層中間剪開,四周縫好形成一個中間有開口的方形布兜。

1.2.2 冰敷方法 肛門模型冰塊加固脫帶冰敷:即取塑料袋密封肛門模型冰塊放入固脫帶的布兜內(nèi),病人取屈膝側(cè)臥位,將肛門模型面(下底)對準肛門,稍加壓包扎于肛門傷口無菌敷料外層,4條系帶分別與腰帶腹、背面扎緊即可;對照組采用普通冰敷,普通冰敷的冰塊制作:取普通避孕套灌入冷水制作體積為15 cm×6 cm×6 cm的冰條,病人取側(cè)臥位,用干毛巾包裹冰條后置于兩臀之間肛門部位。均于病人術(shù)日術(shù)畢后立即冰敷,每次冰敷30 min,間隔30 min后重復(fù)1次至病人睡前共12次。

1.2.3 觀察指標 以切口疼痛、水腫、出血、冰敷部位受凍程度4項作為觀察指標。疼痛評估采用參照WHO疼痛程度分度標準和數(shù)字疼痛評估量表(N RS-10)自制的疼痛評估尺;水腫、出血參考1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制訂的《痔的診斷及療效標準》[4]。切口疼痛、水腫、出血于術(shù)后次日早上換藥時評估;冰敷部位受凍程度于每次觀察冰敷部位時評估并于次日評估切口有無血栓形成(該 4項指標均分為 4級)。

1.2.3.1 疼痛 根據(jù)病人主訴、應(yīng)用止痛藥物情況、影響睡眠等情況分4度自行制作疼痛評估尺,疼痛評估尺上的連續(xù)的刻度與疼痛分度相對應(yīng),使用時給病人指定疼痛程度,無痛(<2.5分):不感到疼痛或稍感下墜不適;輕度疼痛(2.5分～5.0分):輕微疼痛可忍受,不影響睡眠;中度疼痛(5.1分～7.5分):疼痛較重,輕度影響睡眠;重度疼痛(7.6分～10.0分):疼痛劇烈,不能忍受.嚴重影響睡眠,需口服或注射止痛藥物。

1.2.3.2 水腫 無水腫:切口邊緣皮膚柔軟無異常突起;輕度水腫:切口邊緣稍突起,皮膚光亮,但切口邊緣皮膚柔軟,不影響活動;中度水腫:切口局部紅腫、變硬,皮膚透亮,活動輕度受阻;重度水腫:切口呈腫塊狀突出或局部糜爛、壞死,活動明顯受阻。

1.2.3.3 出血 無出血:切口敷料干燥,便時無出血;輕度出血:便后手紙帶血或糞便上少量帶血;中度出血:切口敷料被血液滲透或便時排出較多的血液和血塊,經(jīng)一般處理可止血;重度出血:除上述癥狀外,還出現(xiàn)出血性休克,需經(jīng)特殊處理。

1.2.3.4 冰敷部位受凍程度 無受凍:冰敷局部皮膚正?；蛏陨n白;輕度受凍:局部皮膚蒼白、冰冷;中度受凍:皮膚發(fā)紺、淤血、冰敷部位疼痛;重度受凍:面色蒼白、寒戰(zhàn)、血栓形成。

1.2.4 觀察時間 切口疼痛、水腫、出血于次日早上換藥時評估,皮膚顏色于每次觀察冰敷部位時及次日評估切口有無血栓形成。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 等級資料用Ridit分析及U檢驗。

2 結(jié)果(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及冰敷部位受凍情況

3 討論

3.1 肛門模型冰塊加固脫帶固定在預(yù)防痔術(shù)后切口出血、水腫與普通冰敷相同 肛緣皮膚薄而松弛,肛管齒線處動靜脈吻合支集中。肛周神經(jīng)末梢豐富而敏感,肛管括約肌舒縮敏感,術(shù)后切口周圍組織毛細血管擴張,滲透壓增加,加之術(shù)后血液循環(huán)及淋巴回流障礙,或局部炎癥反應(yīng)滲出增加,因此容易出現(xiàn)切口疼痛、出血、水腫。中醫(yī)認為:寒性收引,使氣機收斂,腠理緊閉,從而使血管收縮,減少出血及血管活性物質(zhì)的釋放。同時冷刺激可抑制細胞活動,降低末梢神經(jīng)的敏感性及抑制細菌的活動,降低細菌細胞的代謝,從而阻止炎癥擴散,能減輕切口疼痛、出血、水腫。從研究結(jié)果看,肛門模型冰敷加固脫帶固定與普通冰敷相比在預(yù)防痔術(shù)后切口出血、水腫方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),因此在預(yù)防切口出血、水腫方面與普通冰敷作用相同,能有效地預(yù)防痔術(shù)后切口出血、水腫的發(fā)生。

3.2 肛門模型冰塊加固脫帶應(yīng)用更安全、止痛效果更好 冰敷所導(dǎo)致早期的生理效應(yīng)是血管收縮,緊接著出現(xiàn)的是缺血效應(yīng),直接影響局部組織的供氧和其他營養(yǎng)物資輸送,冰敷太久會使局部血管過度收縮造成局部缺血,甚至凍傷。對于痔術(shù)后切口來說,可導(dǎo)致局部血栓形成,所以長時間的冰敷不僅使冰敷的效應(yīng)降低,而且會出現(xiàn)血栓形成的危險,因此應(yīng)嚴格地控制冰敷的時間,冰敷時間一般不超過 30 min,間隔時間 30 min～60 min[5]。肛門模型冰塊恰好是依照這一時間設(shè)計,它是按人體工程學(xué)原理、物理學(xué)原理及冰敷時間而制作的,模型冰塊體積大小合適,冰塊的下底橫截面與無菌敷料內(nèi)的肛門相切,開始時冰塊有一定的硬度,除發(fā)揮冷療收縮血管作用外,還起到機械壓迫止血的作用,強化了止血的效果,并防止組織液滲出造成局部的腫脹。隨后冰塊融化使冰袋內(nèi)冰水相攙而使冰袋變得柔軟、舒適。冰塊體積小,吸收熱能緩慢,使局部皮膚溫度緩慢下降,冰塊在20 min～30 min內(nèi)全部融化,由于冰塊體積小,加上有一層敷料相隔,一般在冰敷后5 min～8 min病人才開始感覺冰涼,肛門切口皮膚溫度下降幅度不大,恰好是冰敷的持續(xù)時間,能恰到好處地使局部血管收縮。冰塊融化后局部皮膚溫度逐步恢復(fù)正常,即使不能及時撤離融化的液體,也不會出現(xiàn)凍傷的危險,能防止以后普及應(yīng)用時護士不能及時撤離冰敷所至的危險。但是,采用避孕套制作的冰條,由于體積大(15 cm×6 cm×6 cm),體表與冰塊接觸面大,短時間內(nèi)吸收的熱量過多,導(dǎo)致局部皮膚迅速降溫,容易造成病人感覺全身寒冷、局部疼痛等不舒適的狀況,也容易導(dǎo)致局部血管痙攣、缺血、血栓形成及凍傷。而且在半小時內(nèi)冰條尚有一大半未融化,如不能及時撤離冰敷,就更容易造成局部凍傷。況且,冰條長,容易觸及陰囊部位,導(dǎo)致此部位的凍傷。結(jié)果可見,肛門模型冰敷加固脫帶固定與普通冰敷相比,在切口疼痛、冰敷部位受凍程度等方面均有統(tǒng)計學(xué)意義差異(P均<0.05),切口疼痛與血栓形成有關(guān),可見肛門模型冰塊加固脫帶固定方法冰敷可防止局部凍傷及血栓形成的發(fā)生,從而減輕了切口的疼痛,因此肛門模型冰塊加固脫帶應(yīng)用更安全、止痛效果更好。

另外普通冰敷在使用過程中,由于避孕套型冰塊體積大而且長,未能妥善固定、移位或過冷、不舒適,因此,經(jīng)常打呼叫鈴要求處理,增加了護士的工作量及工作時間,降低了病人的滿意度。肛門模型冰塊加固脫帶固定后不容易脫出,不影響病人的體位調(diào)整,固定方法簡單、方便,便于護士操作。冰敷后病人感覺涼爽、舒適,增強了病人的依從性,而且肛門模型冰塊加固脫帶固定冰敷取材方便,造價低,操作簡單、方便,使用安全,是防治痔術(shù)后并發(fā)癥的好方法,值得推廣應(yīng)用。

[1]杜雪峰,郭晉宏,閆立紅.痔瘡病人術(shù)后中藥坐浴的療效觀察與護理[J].全科護理,2009,7(12A):3144.

[2]姜紅,寧余音,肖振球,等.肛門模型冰塊加壓包扎預(yù)防痔瘡術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究[J].護士進修雜志,2005,20(12):1067-1068.

[3]寧余音,姜紅,范威燕,等.不同坐浴時間對痔術(shù)后傷口影響的臨床研究[J].中華護理雜志,2006,41(6):494-497.

[4]寧余音,楊偉,馬麗婭,等.適宜坐浴時間對痔術(shù)后病人康復(fù)的效益分析[J].護理研究,2008,22(2A):325-327.

[5]崔焱.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:350.