陳永琴,冉 程,崔太秀

抑郁癥是一組以心境持續(xù)低落為主要特征的精神障礙[1]。臨床上主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、意志要求減退,突出表現(xiàn)為情緒沮喪、悲傷、絕望、孤獨(dú)感和自我貶值,對(duì)前途悲觀(guān)失望,對(duì)完成任務(wù)缺乏信心,自以為難以為人、生不如死等,易于產(chǎn)生自殺企圖[2]。抑郁癥康復(fù)的重點(diǎn)在于病人生活質(zhì)量的改善,有效預(yù)防自殺。目前對(duì)抑郁癥多以單純抗抑郁藥治療為主,但有相當(dāng)多的抑郁癥病人癥狀緩解后仍存在歪曲認(rèn)知[3]。為了促進(jìn)病人早日康復(fù),防止復(fù)發(fā),提高病人的生存質(zhì)量,我院自2008年5月對(duì)住院抑郁癥病人實(shí)施了綜合護(hù)理干預(yù)模式,取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年5月—2009年2月在本院住院治療的抑郁癥病人120例。按入院的先后順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②文化程度初中及以上;③年齡15歲～70歲;④無(wú)嚴(yán)重的軀體疾病及智能障礙;⑤病人及家屬知情并同意。實(shí)驗(yàn)組:男32例,女28例;年齡16歲～70歲(36.7歲±8.2歲);受教育年限 5年～15年(12.8年±2.8年);病程0.5年～16.0年(6.2年±5.6年)。對(duì)照組:男 31例,女 29例;年齡 15歲～69歲(35.8歲±7.8歲);受教育年限6年～14年(12.6年±2.6年);病程0.6年～15.0年(6.1年±5.4年)。兩組病人在性別、年齡、受教育程度及病程方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)抗抑郁藥物治療及常規(guī)護(hù)理,并實(shí)施封閉式管理。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù),且實(shí)施開(kāi)放式護(hù)理管理。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施精神科常規(guī)護(hù)理模式:①實(shí)施封閉式管理;②正確執(zhí)行醫(yī)囑,保證抗抑郁藥物的落實(shí);③嚴(yán)密觀(guān)察病情,做好安全防護(hù);④維持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、排泄、睡眠、休息活動(dòng)與個(gè)人生活上的照顧;⑤組織參與工娛治療及戶(hù)外活動(dòng);⑥根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn),隨時(shí)對(duì)癥護(hù)理;⑦進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)宣教,使病人了解抑郁癥的相關(guān)知識(shí)以及藥物治療的作用和副反應(yīng)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理干預(yù)措施,并實(shí)施開(kāi)放式管理。

1.2.2.1 建立信賴(lài)協(xié)調(diào)的護(hù)患關(guān)系由于抑郁癥病人負(fù)性情緒嚴(yán)重,加之對(duì)新環(huán)境的陌生感,會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮。因此,護(hù)士應(yīng)熱情而態(tài)度和藹地進(jìn)行入院介紹,使病人感到護(hù)理人員是值得信任的,并為其創(chuàng)造輕松、愉快的休養(yǎng)氛圍,明確雙方是平等互助的關(guān)系,以誠(chéng)懇、接納、體諒的態(tài)度與病人共同分析其心理狀態(tài)。對(duì)有恐懼、無(wú)助和無(wú)望心理的病人,護(hù)理人員要主動(dòng)接觸,了解其需求并予以不斷支持和鼓勵(lì);對(duì)孤僻、溝通抵觸的病人應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)表達(dá)自身需求及心理不良情緒,用非語(yǔ)言方式表達(dá)對(duì)其的關(guān)心和支持,同時(shí)表達(dá)體諒與理解,以利于建立信賴(lài)協(xié)調(diào)的護(hù)患關(guān)系。

1.2.2.2 給予人文關(guān)懷照護(hù),體現(xiàn)親情溫暖 人性化護(hù)理能使病人在生理、社會(huì)、靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài),或縮短、降低其不愉快的程度,有利于病人的康復(fù)[4]。為了給病人提供舒適的療養(yǎng)環(huán)境,我院新修建了一座庭院式的康復(fù)大院,病房按賓館標(biāo)準(zhǔn)配置,設(shè)置成家庭式病房,室內(nèi)設(shè)有賓館式床單元、中央空調(diào)、電視、電話(huà)、組合壁櫥、沙發(fā)、茶幾、獨(dú)立衛(wèi)生間、24 h熱水供應(yīng)系統(tǒng),并帶有戶(hù)外陽(yáng)臺(tái)。病室及走道墻壁上繪制了醫(yī)療養(yǎng)身文化、黃帝內(nèi)經(jīng)文化、偉人文化、長(zhǎng)江三峽石文化、鳥(niǎo)文化、樣板戲文化、紅色革命文化等文化長(zhǎng)廊,充滿(mǎn)濃厚的文化氛圍。室外綠樹(shù)成蔭,有參天的百年香樟樹(shù),在庭院間設(shè)有鳥(niǎo)園、魚(yú)園、龜園。實(shí)驗(yàn)組病人均入住康復(fù)大院,實(shí)施開(kāi)放式管理,并留親人陪護(hù)。病人在這綠樹(shù)成蔭、疊泉飛瀑、小橋流水、亭臺(tái)樓榭的優(yōu)雅療養(yǎng)環(huán)境中可欣賞到美麗的金魚(yú)、千年金龜,聆聽(tīng)各種鳥(niǎo)語(yǔ),使紛繁的思緒得以梳理。還為病人實(shí)施了全程無(wú)縫隙貼心護(hù)理服務(wù),做到病人進(jìn)院有人接、檢查有人陪、手續(xù)有人辦、質(zhì)量有人抓、價(jià)格有人督、生活有人管、出院有人送、回家有人訪(fǎng)。讓病人由入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)均感受到護(hù)士貼心的關(guān)懷照護(hù)。遇病人生日時(shí),會(huì)為其送去蛋糕慶祝生日,使其感到親情的溫馨與關(guān)愛(ài);在傳統(tǒng)的節(jié)日里則舉辦醫(yī)患聯(lián)歡會(huì);醫(yī)院還將每年的11月24日確定為精神病病人愛(ài)心日,這一天全院職工便自發(fā)為家庭貧困的病人捐錢(qián)、捐物,并送去禮品問(wèn)候,使病人處處感受到親人般的關(guān)愛(ài)與溫暖。

1.2.2.3 認(rèn)知行為治療 病人的抑郁情緒繼發(fā)于不正確的非現(xiàn)實(shí)認(rèn)識(shí),因此治療的目標(biāo)在于改變他們的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)[5]。應(yīng)根據(jù)病人情緒障礙的嚴(yán)重程度分次、分階段進(jìn)行認(rèn)知行為治療,每次1 h,采取單晤談方式,分為5個(gè)階段。第1階段是評(píng)估測(cè)試,評(píng)估抑郁癥病人的心理問(wèn)題以及情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn),與他們建立良好的關(guān)系,隨后向病人簡(jiǎn)單介紹認(rèn)知療法,制訂治療目標(biāo);第2階段是識(shí)別不良認(rèn)知,初步分析病人存在的不合理觀(guān)念,找出他們最迫切希望解決的問(wèn)題,引導(dǎo)他們識(shí)別不良認(rèn)知,糾正消極應(yīng)對(duì)方式,減輕抑郁、焦慮情緒;第3階段是修通,采用災(zāi)變祛除,重新歸因、認(rèn)識(shí)重建的方法使他們具備理性觀(guān)念,改善情緒障礙;第4階段是教育鞏固,培養(yǎng)自信、自尊、自愛(ài)的意識(shí),提高應(yīng)付情緒障礙的能力,遇到問(wèn)題,采取積極的應(yīng)對(duì)方式,并尋求家人和社會(huì)的支持,防止自殺;第5階段是康復(fù)階段,也是脫離治療的適應(yīng)階段,在此階段不能讓病人有“突然告別”的感覺(jué),此階段可以讓病人出院回家或工作,但與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系。

1.2.2.4 加強(qiáng)健康教育 由心理咨詢(xún)師每周組織健康教育講課2次,采取集體健康教育的形式,教育對(duì)象包括病人及其親屬。從抑郁癥病因、特點(diǎn)、治療、措施等方面進(jìn)行講解和分析,告知心理健康及其標(biāo)準(zhǔn),并給予心理應(yīng)激應(yīng)對(duì)模式的指導(dǎo)。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)合理宣泄,自我調(diào)控情緒,正視現(xiàn)實(shí),降低期望值;消除以自我為中心,拓寬心理相容性,增加社會(huì)接觸,勇于接受不同意見(jiàn),接受別人的批評(píng),善于主動(dòng)求助,主動(dòng)接受心理疏導(dǎo),保持良好的心理狀態(tài)。講課應(yīng)做到由淺入深,通俗易懂,使病人有計(jì)劃、有步驟地學(xué)習(xí)抑郁癥的知識(shí),全面了解自己的病情。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)理性調(diào)節(jié)情緒,重塑獨(dú)立處理負(fù)性情緒的能力,以新的體驗(yàn)取代舊的行為模式,增強(qiáng)信心。

1.2.2.5 培養(yǎng)廣泛興趣,緩沖負(fù)性情緒

根據(jù)病人的興趣愛(ài)好,有計(jì)劃地安排不同的娛樂(lè)活動(dòng)去影響病人,喚起他們的興趣和信心。每天晨交班后組織開(kāi)診儀式,由醫(yī)生、護(hù)士與病人共同參加。首先醫(yī)護(hù)人員致開(kāi)診詞:朗誦康復(fù)療養(yǎng)文化、醫(yī)學(xué)養(yǎng)生文化以及對(duì)病人康復(fù)的祝福和美好生活的向往等,然后醫(yī)護(hù)共同跳健身操、唱革命歌曲、康復(fù)之歌等,以此來(lái)充分調(diào)動(dòng)病人積極良好的情緒,煥發(fā)對(duì)生活的熱愛(ài)。每天治療結(jié)束后再組織病人參加各種娛樂(lè)活動(dòng),如打球、做操、健身、下棋、唱歌、跳舞、做游戲、書(shū)法、繪畫(huà)、演講、背誦或進(jìn)行知識(shí)競(jìng)賽等,為病人創(chuàng)造和利用各種個(gè)人或團(tuán)體接觸的機(jī)會(huì),以協(xié)助病人改善處理問(wèn)題及人際互動(dòng)的方式,增強(qiáng)社交技巧。通過(guò)活動(dòng)使病人主動(dòng)自我調(diào)節(jié),減少住院的孤獨(dú)、苦悶,激發(fā)對(duì)生活、工作的興趣。同時(shí)適當(dāng)播放優(yōu)雅舒緩音樂(lè),提升環(huán)境的舒適和溫馨感,減輕抑郁情緒,幫助病人樹(shù)立起健康的生活、學(xué)習(xí)和工作的良好心態(tài)。

1.2.2.6 充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)的參與 針對(duì)病人疾病產(chǎn)生的原因、情緒特點(diǎn),積極爭(zhēng)取家屬配合和支持,向家屬進(jìn)行陪護(hù)知識(shí)的宣教,應(yīng)用認(rèn)知療法、心理教育改善家屬的支持狀態(tài),使家庭成員了解和提高對(duì)抑郁癥病人的態(tài)度和處理技能,給予病人親人的體貼、關(guān)懷、陪伴、關(guān)心、支持、幫助和鼓勵(lì),并積極調(diào)動(dòng)其周邊環(huán)境人員的參與,給予情感上的支持,幫助病人解決實(shí)際困難,從而有效地幫助病人擺脫孤獨(dú)和無(wú)助的感覺(jué),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,為病人的康復(fù)提供正向的支持和幫助。

1.3 評(píng)價(jià)方法 所有病人于入組時(shí)及綜合干預(yù)3個(gè)月后,由心理治療醫(yī)師分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-BREF)和自殺態(tài)度問(wèn)卷(QSA)進(jìn)行評(píng)定。HAMD量表共24項(xiàng),歸納為焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、日趨變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7類(lèi)因子,每個(gè)條目按0分～4分評(píng)分法,得分越高,說(shuō)明癥狀越重。WHOQOL-BREF量表共 24項(xiàng),分屬生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域,每個(gè)問(wèn)題按程度由輕到重計(jì) 1分～5分,得分越高,生存質(zhì)量越高。QSA量表共29項(xiàng),分為對(duì)自殺行為性質(zhì)的認(rèn)識(shí)、對(duì)自殺者的態(tài)度、對(duì)自殺者家屬的態(tài)度、對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度4個(gè)維度,按1分～5分的5級(jí)評(píng)分法,取每個(gè)維度的條目均分,最后分值在1分～5分之間,≤2.5分為對(duì)自殺持肯定、認(rèn)可、理解和寬容的態(tài)度,2.5分～3.5分為矛盾或中立態(tài)度,≥3.5分認(rèn)為對(duì)自殺持反對(duì)、否定、排斥和歧視態(tài)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人HAMD評(píng)定結(jié)果比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后HAM D評(píng)定結(jié)果比較±s)分

表1 兩組病人干預(yù)前后HAM D評(píng)定結(jié)果比較±s)分

時(shí)間 組別 焦慮/軀體化 體重 認(rèn)識(shí)障礙 日趨變化 阻滯 睡眠障礙 絕望感入組時(shí) 對(duì)照組 16.13±0.76 1.86±0.36 21.18±0.56 1.86±0.54 14.13±0.72 6.14±0.98 12.12±0.68實(shí)驗(yàn)組 15.82±0.64 1.88±0.38 20.98±0.64 1.92±0.48 13.87±0.76 6.32±0.88 11.87±0.74 t值 1.64 -0.30 1.82 -0.64 1.90 -1.06 1.93 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05干預(yù)3個(gè)月后 對(duì)照組 15.32±0.82 1.82±0.38 20.34±0.66 1.76±0.44 13.32±0.68 5.12±1.01 11.32±0.76實(shí)驗(yàn)組 5.76±1.34 0.68±0.66 7.12±1.92 0.77±0.64 5.34±1.42 1.46±0.82 4.58±1.78 t值 47.14 11.59 50.38 9.87 39.26 21.79 42.98 P<0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組病人生活質(zhì)量比較(見(jiàn)表2)

2.3 兩組病人自殺態(tài)度比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后QSA評(píng)分比較 分

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展,生活節(jié)奏的加快,人際交往的頻繁,影響人們精神衛(wèi)生的因素也日趨復(fù)雜,壓力增加,導(dǎo)致精神過(guò)度緊張進(jìn)而引起心理障礙,而人格偏差或不良心理素質(zhì)將導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。2003年世界衛(wèi)生日的主題是“抑郁影響每個(gè)人”。有報(bào)道稱(chēng),當(dāng)前世界十大疾病中抑郁癥名列第5位,它不僅給病人本人帶來(lái)痛苦,也給家庭和社會(huì)帶來(lái)無(wú)盡的困擾和沉重的負(fù)擔(dān)[6]。為促進(jìn)病人早日康復(fù)并走向社會(huì),提高生存質(zhì)量,在抗抑郁藥物治療和常規(guī)護(hù)理的同時(shí),應(yīng)注重綜合護(hù)理干預(yù)。

4.1 綜合護(hù)理干預(yù)有利于建立信賴(lài)協(xié)調(diào)的護(hù)患關(guān)系,糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,提高治療的依從性 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,采用單純藥物治療抑郁癥僅能緩解病情,而很難改變抑郁病人的認(rèn)知理念和人格特點(diǎn)[7]。通過(guò)對(duì)病人實(shí)施人文關(guān)懷照護(hù)后,護(hù)士、家屬、病人融為一體,護(hù)士用美的心靈、美的語(yǔ)言、美的行為、美的環(huán)境給病人提供舒心護(hù)理,使病人產(chǎn)生自由、平等、不受歧視、被尊重、愛(ài)與被愛(ài)的心理滿(mǎn)足感,產(chǎn)生良好的心理感受和美的體驗(yàn),這樣有利于建立信賴(lài)協(xié)調(diào)的護(hù)患關(guān)系,從而增強(qiáng)了病人對(duì)治療的積極性和主動(dòng)性,提高了治療的依從性。在良好的護(hù)患關(guān)系下,有利于對(duì)病人采取認(rèn)知行為治療,幫助了解、挖掘他們的錯(cuò)誤認(rèn)知行為,幫助調(diào)整認(rèn)知結(jié)構(gòu),指導(dǎo)他們采取積極的應(yīng)對(duì)方式,鼓勵(lì)其樹(shù)立生活的信心和勇氣。表1顯示,實(shí)驗(yàn)組干預(yù)3個(gè)月后HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組,其焦慮、睡眠障礙、抑郁情緒、絕望均有明顯改善,表明對(duì)抑郁癥病人正確運(yùn)用認(rèn)知心理治療,可以改變?nèi)说恼J(rèn)知和不合理的思維方式,改善病人的情緒障礙,優(yōu)于單純藥物治療。

4.2 綜合護(hù)理干預(yù)可改善病人的生活質(zhì)量,提高社會(huì)適應(yīng)能力 有資料顯示,采用封閉式管理模式的病人在住院期間大多數(shù)時(shí)間在室內(nèi)活動(dòng),當(dāng)他們進(jìn)入社會(huì)后容易產(chǎn)生緊張、恐懼和被歧視的心理,因此,為提高病人的生活質(zhì)量,適宜采取家庭護(hù)理模式[8]。實(shí)驗(yàn)組病人采取模擬家庭環(huán)境的開(kāi)放式管理模式后生存質(zhì)量的4個(gè)領(lǐng)域如生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05或 P<0.01),說(shuō)明家庭式護(hù)理模式的實(shí)施能明顯提高病人的生活質(zhì)量,有利于病人重返社會(huì)。家庭式護(hù)理模式可以給病人及其家屬提供各種學(xué)習(xí)知識(shí)、交流體會(huì)、互相支持和理解的機(jī)會(huì),及時(shí)糾正家屬和病人對(duì)疾病的偏見(jiàn),改變其消極被動(dòng)的思維方式,使他們正視現(xiàn)實(shí),增強(qiáng)自信心和自尊心,提高心理應(yīng)激能力。同時(shí)也可促進(jìn)病人與社會(huì)接觸,減少情感與社會(huì)功能的退縮,提高病人的生活技能和社交能力,從而改善病人的生活質(zhì)量,提高社會(huì)適應(yīng)能力。

4.3 綜合護(hù)理干預(yù)有助于病人康復(fù),增強(qiáng)自我心理調(diào)控能力 本研究結(jié)果顯示,入組時(shí)兩組病人對(duì)自殺態(tài)度4個(gè)維度的評(píng)分均在2分以下,實(shí)驗(yàn)組病人經(jīng)過(guò)3個(gè)月的綜合干預(yù)后對(duì)自殺行為性質(zhì)的認(rèn)識(shí)、對(duì)自殺者的態(tài)度和對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度發(fā)生了質(zhì)的改變(>3分),即對(duì)自殺持否定態(tài)度。提示抑郁癥的消極因素經(jīng)良好的心理干預(yù)后,有顯著改善,有助于激起病人對(duì)生活的信心和勇氣,看到人生的曙光,放棄自己的錯(cuò)誤想法,積極配合治療,促進(jìn)早日康復(fù),降低抑郁癥病程的慢性化率,增強(qiáng)其自我心理調(diào)控能力[9]。

抑郁癥病人的病因是多方面的,通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)措施,與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系,有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育,實(shí)施心理治療及人文關(guān)懷照護(hù),培養(yǎng)病人廣泛的興趣愛(ài)好,并使病人取得家屬和親友的支持和安慰,充分調(diào)動(dòng)各方面的有利因素,只有這樣,才能從根本上解決病人心理問(wèn)題,消除其消極應(yīng)對(duì)方式,促進(jìn)抑郁癥病人軀體、心理和社會(huì)功能的全面康復(fù)。

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