郭 林

[摘要] 目的:通過(guò)對(duì)本科15例患者的總結(jié),探討膽總管切開一期縫合的可行性及療效。方法:選擇性地對(duì)15例具有膽道探查指征患者,行膽總管探查術(shù)后,在確保膽總管上下端通暢情況下不置T管引流,用5-0可吸收線行一期縫合。結(jié)果:本組患者均無(wú)膽瘺和其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后平均住院時(shí)間7 d。結(jié)論:在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下,膽總管切開一期縫合在臨床上是可行的,具有療效確切、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 膽總管切開;一期縫合;膽道探查

[中圖分類號(hào)] R657.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(c)-142-01

本科2005年3月~2009年9月開展了15例膽總管切開一期縫合術(shù),效果滿意,現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

2005年3月~2009年9月共施行15例膽總管切開一期縫合術(shù),其中,男8例,女7例,年齡35～65歲,平均50歲,均為擇期手術(shù)。單純膽總管結(jié)石4例,合并膽囊結(jié)石10例,膽總管蛔蟲癥1例。術(shù)前經(jīng)B超、CT檢查均證實(shí)無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石,無(wú)肝外膽管壓迫,無(wú)膽管畸形狹窄。

1.2手術(shù)方法

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,按傳統(tǒng)方法進(jìn)入腹腔,合并膽囊結(jié)石者先常規(guī)予膽囊切除,于膽總管前壁縱行切開膽總管,保證切口平直,長(zhǎng)1～2 cm,取盡石后須徹底沖洗膽管,膽道探條探查左右肝管及Vater壺腹通暢(下端至少能通過(guò)5 mm膽道探條或12號(hào)導(dǎo)尿管)行膽道造影或膽道鏡檢查確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石和狹窄,膽總管切口用5-0可吸收線全層間斷縫合,針距邊距均為1.5 mm左右,以無(wú)膽汁滲漏為宜,再間斷縫合膽總管漿膜層,Winslow孔處置一膠管引流,觀察3～4 d,根據(jù)引流情況決定拔管時(shí)間。

2結(jié)果

本組患者均無(wú)膽瘺發(fā)生,恢復(fù)順利,無(wú)腹痛、黃疸等癥狀,療效滿意,均痊愈出院,術(shù)后平均住院時(shí)間7 d,15例獲隨訪6～48個(gè)月,B超檢查無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄。

3討論

膽總管切開探查放置T管引流,應(yīng)用已有100余年的歷史,作為治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式,證明是安全有效的,其優(yōu)點(diǎn)是:通過(guò)T管引流可減輕膽總管下端及壺腹部括約肌炎性水腫,避免膽道壓力過(guò)高導(dǎo)致膽瘺,且術(shù)后可經(jīng)T管造影,如有殘余結(jié)石或狹窄可經(jīng)引流管或竇道取石或放置內(nèi)支架。但放置T管引流亦存在許多不足,如T管脫落、逆行膽道感染、膽道出血、拔管后膽漏和膽汁性腹膜炎等。且大量膽汁經(jīng)T管引流丟失可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂,影響腸道消化功能,可進(jìn)一步損害肝功能[1];連續(xù)引流致使患者行動(dòng)不便及產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān),住院時(shí)間長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等。介于T管引流的諸多不足,因此有人主張?jiān)趪?yán)格掌握適應(yīng)證情況下做一期縫合,不置T管引流,保證了正常的膽汁生理循環(huán),還可有效維持膽道內(nèi)的正常壓力,防止膽汁反流,可縮短住院時(shí)間,減輕患者的痛苦[2],與傳統(tǒng)T管引流相比具有較大的優(yōu)越性。如何防止膽漏、膽管狹窄以及術(shù)中確切排除殘余結(jié)石成為一期縫合的關(guān)鍵。但并非所有的膽總管探查都適宜一期縫合,部分患者仍需T管引流預(yù)防膽管狹窄和取盡殘余結(jié)石。故術(shù)中對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷以及術(shù)者的膽道外科經(jīng)驗(yàn)非常重要,一旦術(shù)式選擇錯(cuò)誤,必將造成不良后果。

如何選擇術(shù)式,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證非常重要,結(jié)合本組15例經(jīng)驗(yàn)以及文獻(xiàn)[3]報(bào)道,筆者總結(jié)了膽總管一期縫合的適應(yīng)證是:①膽總管結(jié)石診斷明確,排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管壓迫、膽管畸形狹窄;②膽總管內(nèi)徑在7 mm以上,防止術(shù)后膽管狹窄;③術(shù)中結(jié)石須取盡,徹底沖洗,必須行膽道鏡聯(lián)合膽管造影檢查,確保膽道無(wú)殘留結(jié)石,乳頭功能良好,遠(yuǎn)端通暢(下端至少能通過(guò)5 mm膽道探條或12號(hào)導(dǎo)尿管);④膽總管探查陰性;⑤膽總管蛔蟲已取出;⑥無(wú)糖尿病及低蛋白血癥。只要膽總管下端通暢,局部解剖清晰,全身狀況營(yíng)養(yǎng)良好,一期縫合并不會(huì)發(fā)生膽漏。下列情況應(yīng)為一期縫合的禁忌證:①肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管殘余結(jié)石;②膽總管狹窄需T管支撐者;③化膿性膽管炎,管壁水腫較重;④梗阻性黃疸;⑤多次探條探查,乳頭水腫較重;⑥全身情況較差,合并低蛋白血癥;⑦膽源性胰腺炎。

注意事項(xiàng):①盡可能減少對(duì)膽管壁的損傷,在膽總管前壁行一縱行切口,一次平直切開,切口大小以能取出結(jié)石為宜,避免分離太多,影響膽管血液循環(huán),致術(shù)后愈合不良;②術(shù)中膽道探子或?qū)蚬軕?yīng)涂抹石蠟油,不宜反復(fù)探查,盡量減少刺激遠(yuǎn)端壺腹部,減少對(duì)十二指腸乳頭的刺激,減輕局部水腫;③取結(jié)石要輕巧,小結(jié)石用取石網(wǎng)直接套取,大結(jié)石用取石鉗,必要時(shí)用取石鉗夾碎,再用膽道鏡取石網(wǎng)套取并沖洗干凈,對(duì)嵌頓在遠(yuǎn)端的小結(jié)石,可用膽道鏡將結(jié)石推入十二指腸,如果是嵌頓的大結(jié)石,宜先切開十二指腸外側(cè)腹膜,松動(dòng)胰頭,另一手引導(dǎo)下取石,避免盲目鉗夾,但對(duì)此類患者為防止遠(yuǎn)端水腫造成梗阻,不宜一期縫合[4];④膽總管切口用5-0可吸收線全層間斷縫合,針距邊距均為1.5 mm左右,要求一次進(jìn)針,縫線應(yīng)張力均勻、密度適當(dāng);⑤術(shù)后1～2 d可用地塞米松沖擊,山莨菪堿解痙;⑥網(wǎng)膜孔處必須放置引流管,確認(rèn)無(wú)膽瘺后拔除。

綜上所述,筆者認(rèn)為只要嚴(yán)格把握好手術(shù)原則及注意事項(xiàng),行膽管一期縫合是安全的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳訓(xùn)如.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療良性膽囊疾患700例報(bào)告[J].中華外科雜志,1993,21(1):73.

[2]王杰,湯黎明.膽總管切開一期縫合技術(shù)421例臨床研究報(bào)告[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(22):11-12.

[3]譚毓銓.關(guān)于膽總管探查后一期縫合的看法[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(12):710.

[4]楊楠,蘭強(qiáng),張小舟.腹腔鏡膽總管探查一期縫合的臨床運(yùn)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(14):167-168.

(收稿日期:2010-02-22)