馮英璞 張桂芳 劉東苗 行 君 張婧爽

[摘要] 目的:探討下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入術(shù)后并發(fā)癥的觀察重點(diǎn)及措施。方法:對(duì)138例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者,將血管成形、內(nèi)支架置入、血栓及斑塊旋切、溶栓、血栓抽出等介入治療術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分類、分析,針對(duì)性實(shí)施護(hù)理。結(jié)果:本組138例患者有32例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中穿刺部位巨大血腫9例、下肢過度灌注綜合征2例、假性動(dòng)脈瘤3例、消化道出血3例、支架內(nèi)急性閉塞4例、支架再狹窄10例,造影劑遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)1例,占手術(shù)的23.2%。結(jié)論:下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療并發(fā)癥發(fā)生率較高,認(rèn)真細(xì)致的觀察護(hù)理,及早發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)地采取有效的措施對(duì)疾病的預(yù)后非常關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)脈閉塞;介入放射學(xué);并發(fā)癥;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(c)-098-02

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(preipheral arterial disease,PDA)是一種退行性病變,是大、中動(dòng)脈的基本病理過程,主要是細(xì)胞、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積,在動(dòng)脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生過程中復(fù)雜的病理變化,在周圍血管疾患中,動(dòng)脈的狹窄、閉塞性或動(dòng)脈瘤性病變,幾乎大部分都是由動(dòng)脈硬化所引起?；贾邪l(fā)冷、麻木、疼痛,間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的肢體缺血癥狀影響生活質(zhì)量[2]。筆者對(duì)138例患者介入術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行密切觀察與護(hù)理,效果較為顯著?，F(xiàn)將資料歸納如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料對(duì)本院2007年10月～2009年6月收治入院的138例確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者進(jìn)行體格檢查,單側(cè)下肢陽(yáng)性體征者97例,雙側(cè)肢體陽(yáng)性體征者41例,均進(jìn)行了下肢動(dòng)脈造影檢查。結(jié)果顯示:單側(cè)肢體動(dòng)脈病變81例,雙側(cè)下肢動(dòng)脈病變57例。采用不同的手術(shù)方法行血管內(nèi)介入治療,男116例,女22例,年齡36～82歲,平均62.8歲。合并有高血壓91例、糖尿病57例、吸煙82例、高血壓及糖尿病47例、血脂增高101例。

1.2介入治療方法

138例患者根據(jù)造影檢查結(jié)果,針對(duì)血管狹窄或閉塞病變分別采取不同的介入治療方式。血管入路:同側(cè)股動(dòng)脈下行入路28例,同側(cè)股動(dòng)脈上行入路19例,對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路62例、經(jīng)肱動(dòng)脈入路18例、腋動(dòng)脈入路11例。 血管成形(PTA)22例,內(nèi)支架置入(PTA+Stent)73例、血栓及斑塊旋切21例(單純血管內(nèi)旋切或血管內(nèi)旋切+Stent)、血管內(nèi)溶栓治療14例、血栓抽除8例。

2 結(jié)果

138例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥32例,占23.2%,其中穿刺部位血腫9例,占6.5%,其中5例立即請(qǐng)外科行血腫清除術(shù)后痊愈,4例局部行“8”字繃帶加壓包扎后治愈;假性動(dòng)脈瘤3例,占2.2%,在彩超引導(dǎo)下均行凝血酶注射術(shù)后治愈;下肢過度灌注綜合征2例,占1.4%,其中切開減壓1例,截肢1例;消化道出血3例,占2.2%,均停止抗凝,進(jìn)行止血,治愈;支架內(nèi)急性閉塞4例,占2.9%,均進(jìn)行置管溶栓,3 d后治愈;支架再狹窄10例,占7.2%,其中切割球囊成形2例,球囊成形7例,支架內(nèi)支架置入1例;造影劑遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)1例,占0.7%,抗過敏治療后治愈。死亡2例。

3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理應(yīng)對(duì)措施

3.1術(shù)前充分評(píng)估

針對(duì)患者術(shù)前焦慮、恐懼等心理,采應(yīng)主動(dòng)與患者溝通,以增加其對(duì)手術(shù)治療的信心,獲得最大程度的配合。針對(duì)吸煙患者勸其戒煙,以減少煙堿和尼古丁對(duì)血管的刺激;判斷下肢功能情況,肢體的溫度、疼痛、動(dòng)脈搏動(dòng)及血液循環(huán)情況;有糖尿病者給予飲食指導(dǎo)并適當(dāng)藥物治療,定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,使空腹血糖穩(wěn)定在8.0 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。對(duì)有高血壓者定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和服用降壓藥物,使血壓控制于140/90 mmHg以下。PDA介入治療術(shù)后密切觀察出血的情況,因該病術(shù)前、中、后均要使用抗凝藥物,及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用低分子肝素鈣、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝劑。對(duì)于心動(dòng)過緩、阿托品激發(fā)試驗(yàn)心率低于60/min者術(shù)前安置臨時(shí)心臟起搏器。針對(duì)老年患者,除行常規(guī)檢查外,進(jìn)行肺功能、下肢動(dòng)脈血管造影或CTA檢查及ABI指數(shù)等協(xié)助醫(yī)生排除手術(shù)禁忌證。

3.2 穿刺部位血腫

138例患者術(shù)后出現(xiàn)血腫9例,這可能與術(shù)中的全量肝素化及動(dòng)脈雙透壁穿刺有關(guān),占并發(fā)癥的6.5%,及時(shí)進(jìn)行處理。其中4例局部行“8”字繃帶加壓包扎;5例立即行外科血腫清除術(shù)后治愈。因此,術(shù)后穿刺部位的加壓、包扎、肢體制動(dòng)及觀察處理尤為重要。

3.3 假性動(dòng)脈瘤的觀察

介入術(shù)后穿刺點(diǎn)局部的觀察,重點(diǎn)在于區(qū)別血腫與假性動(dòng)脈瘤,及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤,防止動(dòng)脈瘤破裂引起大出血。如果護(hù)士在觀察中摸到穿刺點(diǎn)局部有搏動(dòng)性腫塊或聞及明顯的血管雜音,應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師,立即行彩超進(jìn)行明確診斷。138例手術(shù)患者,術(shù)后經(jīng)過細(xì)致觀察,發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處假性動(dòng)脈瘤3例,及時(shí)在彩超引導(dǎo)下均行凝血酶注射術(shù),治愈出院。

3.4 警惕缺血和過度灌注綜合征的發(fā)生

PDA介入治療術(shù)后密切觀察患者的患肢腫脹情況、精神狀態(tài)、呼吸、尿量,準(zhǔn)確記錄24 h出入水量,并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能變化,確保水電解質(zhì)及酸堿平衡。下肢過度灌注綜合征為血管閉塞性病變開通術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)后護(hù)士重點(diǎn)觀察患肢特別是前臂或小腿有無(wú)疼痛、壓痛、腫脹等[3],如腫脹說明有缺血后過度灌注綜合征發(fā)生,應(yīng)及時(shí)切開肢體筋膜,減輕組織水腫對(duì)血管壓迫,避免肢體缺血壞死。本組出現(xiàn)2例,占并發(fā)癥的1.4%,其中1例導(dǎo)致截肢,另1例行外科局部切開減壓后愈合。

3.5 再栓塞的護(hù)理

護(hù)士密切觀察患側(cè)肢體顏色、溫度、感覺、腫脹等情況,并對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行對(duì)比,詳細(xì)詢間疼痛部位及其他變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師立即行超聲多普勒檢查,以排除是否發(fā)生再次栓塞。本組有4例(2.9%)患者術(shù)后支架內(nèi)急性閉塞 ,均立即行置管溶栓,3 d后治愈出院);有10例(7.2%)患者術(shù)后出現(xiàn)支架再狹窄,其中2例行切割球囊成形術(shù),7例行球囊成形術(shù),1例支架內(nèi)支架置入術(shù),均取得了良好的臨床療效。

3.6 警惕心力衰竭、消化道出血及造影劑過敏的觀察

本組死亡2例,1例為糖尿病合并下雙肢動(dòng)脈硬化閉塞患者,術(shù)中患者下肢疼痛難忍,心率快,血壓不穩(wěn)定,用止痛藥及對(duì)癥處理效果差,手術(shù)時(shí)間超過4 h,患者于術(shù)后5 h合并心力衰竭死亡。另1例下肢動(dòng)脈閉塞段較長(zhǎng)且動(dòng)脈硬化嚴(yán)重,因手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間過長(zhǎng),患者于術(shù)后1 h因心力衰竭死亡。另外,術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間,防止出血并發(fā)癥的發(fā)生,特別是腦出血或消化道出血。本組出現(xiàn)3例消化道出血(2.2%),均經(jīng)停止抗凝、止血,治愈出院。出現(xiàn)1例造影劑遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)1例(0.7%),抗過敏治療后痊愈。

4 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道穿刺部位血腫出現(xiàn)率達(dá)38.2%[4]。本組出現(xiàn)血腫9例,占并發(fā)癥的6.5%。穿刺點(diǎn)加壓包扎、肢體制動(dòng)、嚴(yán)密觀察及心理護(hù)理是預(yù)防穿刺點(diǎn)出血的重點(diǎn)。針對(duì)介入新知識(shí)、新技術(shù),患者了解不夠,護(hù)士要及時(shí)向患者及家屬詳細(xì)講解、反復(fù)溝通,認(rèn)真觀察,及時(shí)處理,細(xì)心護(hù)理,取得患者積極配合是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

另外,觀察中發(fā)現(xiàn)血腫借助于彩色多普勒超聲能夠及早明確診斷。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺彩色多普勒超聲能作出明確的診斷,并能對(duì)后續(xù)的臨床治療提供治療依據(jù),故可作為首選的檢查方法[5]。

支架內(nèi)再狹窄是血管內(nèi)支架置入術(shù)后常見的并發(fā)癥,且出現(xiàn)率較高,有文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)率約24%,支架內(nèi)再狹窄主要與內(nèi)膜的過度增生有關(guān)[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]85.7%的患者發(fā)病年齡大于50歲,急性下肢動(dòng)脈栓塞患者往往伴有心臟疾患,且好發(fā)于老年人。84.4%的發(fā)病原因?yàn)樾脑葱?有很高的死亡率。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,此類患者往往臨床癥狀表現(xiàn)在“腿”上,而事實(shí)上危險(xiǎn)在“心”上,因此,護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)高度重視,嚴(yán)格進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè),觀察病情變化,控制血壓,糾正心力衰竭,防止新的栓子脫落導(dǎo)致心、腦、肺等器官栓塞。

本組出現(xiàn)2例過度灌注綜合征,其中1例導(dǎo)致截肢,另1例行外科局部切開減壓,可能與術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的選擇有關(guān)。術(shù)前充分評(píng)估患者的病情和患肢的情況,嚴(yán)格掌握介入治療的適應(yīng)證和禁忌證,術(shù)后護(hù)士嚴(yán)密觀察心、肺、腎的功能及患肢的腫脹、溫度、疼痛及血液循環(huán)情況,及早發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)采取措施是減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

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(收稿日期:2010-02-24)