安振東 田輝利

河南洛陽洛軸醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽 471003

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2003－05～2009－05我院住院的腦出血患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療的72例，男54例，女18例，年齡42～84歲，平均67.4歲；均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT證實(shí)；有高血壓史65例（90.3％）。隨機(jī)分為2組：（1）微創(chuàng)＋依達(dá)拉奉組36例，男27例，女9例；年齡43～84歲，平均（68±7.2）歲；出血部位：底節(jié)區(qū)25例，腦葉出血6例，丘腦出血5例，出血量30～100 m L，平均（58.6±7.4）mL；神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS）為（20.6±9.4）分。單純微創(chuàng)組36例，男27例，女9例；年齡42～83歲，平均（68±6.9）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)26例，腦葉出血7例，丘腦出血3例，出血量28～100 m L，平均（58.2±7.1）m L；NDS為（19.8±9.1）分。2組性別、年齡、出血部位，NDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：以出血量最多和最接近顱骨最小距離的CT層面為穿刺定位平面，按CT攝片確定在顱表面的穿刺點(diǎn)，根據(jù)穿刺點(diǎn)頭部到血腫中心距離長(zhǎng)度選用YL—1型穿刺針。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，避開腦部重要血管及主要功能區(qū)，局麻后，用電鉆把穿刺針?biāo)腿胙[中心，拔去鉆芯，擰緊帽蓋，針側(cè)管接引流管后，即可行血腫抽吸。然后，將沖洗器插入粉碎針中，用生理鹽水沖洗血腫區(qū)，沖洗液經(jīng)側(cè)管等量排出顱外。待排出液清亮后，注入尿激每2萬U夾管保留3～4h后持續(xù)開放引流（病情危重時(shí)不夾管）。術(shù)后復(fù)查CT，根據(jù)結(jié)果，重復(fù)治療2～3次/d，直至血腫清除北達(dá)85％以上即可拔管，（血腫清除率＝手術(shù)前后血腫量之差/術(shù)前血腫量×100％）。

1.2.2 內(nèi)科治療：2組患者根據(jù)病情都給予脫水，調(diào)控血壓及血糖，處理應(yīng)激性并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療，在此基礎(chǔ)上一組給予依達(dá)拉奉注射液（商品名：必存，南京先聲東元制藥有限公司）30 mL加入生理鹽水100 m L靜滴，30 min內(nèi)滴完，2次/d，連用14 d；另一組不用依達(dá)拉奉注射液。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)：微創(chuàng)手術(shù)前，術(shù)后14 d，術(shù)后28 d分別進(jìn)NDS。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本痊愈：NDS減少91％～100％；（2）顯著進(jìn)步：NDS減少46％～90％（＞21分）；（3）進(jìn)步：NDS減少18％～45％（8～20分）；（4）無變化：NDS減少或增加＜18％（＜8分）；（5）惡化：NDS增加＞18％（＞8分）；（6）死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料用（±s）表示；采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)工作軟件，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

72例微創(chuàng)手術(shù)患者均于1周內(nèi)拔管，1周時(shí)血腫清除率：微創(chuàng)術(shù)＋依達(dá)拉奉組為96.32％；單純微創(chuàng)術(shù)為96.51％。血腫清除率1周時(shí)無明顯差別（P＞0.01）。2組治療前后NDS的比較見表1，2組治療后NDS均較治療前明顯下降（均P＜0.01）治療14 d，28 d時(shí)依達(dá)拉奉組下降明顯優(yōu)于單純微創(chuàng)術(shù)組（P＜0.01）。2組療效比較見表2。微創(chuàng)術(shù)＋依達(dá)拉奉組總有效率和顯效率明顯優(yōu)于單純微創(chuàng)術(shù)組（P＜0.01）。

表1 2組治療前后NDS的比較±s）

表1 2組治療前后NDS的比較±s）

注：與治療前比較，△P＜0.01；與單純微創(chuàng)組比較，▲P＜0.01

組別 n 治療前 治療14 d 治療28 d微創(chuàng)＋依達(dá)拉奉組 36 20.6±9.4 12.3±5.6△▲11.2±4.5△▲單純微創(chuàng)組 36 19.9±9.1 15.2±6.1△13.9±5.8

表2 2組臨床療效的比較 ［例（％）］

3 討論

中等量以上腦出血行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，具有手術(shù)安全、簡(jiǎn)便、療效顯著、費(fèi)用低，使患者能就地得到及時(shí)有效的治療，可明顯降低病死率的優(yōu)點(diǎn)，其療效明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療及外科開顱手術(shù)［1］。在此基礎(chǔ)上，我們把手術(shù)患者分為2組：一組給予依達(dá)拉奉靜點(diǎn)14 d，另一組不用依達(dá)拉奉，2組的術(shù)后常規(guī)治療無差別。腦出血后血腫壓迫除引起急性腦組織損傷外，還存在著血腫周邊腦組織繼發(fā)損傷［2］，導(dǎo)致大量的氧自由基及超氧陰離子自由基［3］。加速缺血區(qū)腦組織細(xì)胞的調(diào)亡和腦水腫的加重。依達(dá)拉奉是具有捕獲羥自由基的活性抗氧化劑［4］，其血—腦屏障穿透率60％，靜脈給藥具有清除血腫周圍缺血半暗帶羥自由基、抑制脂質(zhì)過氧化從而抑制腦細(xì)胞的損傷和調(diào)亡。通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶活性，刺激前列環(huán)素生成，減少炎性介質(zhì)白三烯產(chǎn)生，降低羥自由基濃度；抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫；防止花生四烯酸的代謝中間體脂質(zhì)過氧化物引起的氧化性細(xì)胞損害，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡［5］。依達(dá)拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解和出血時(shí)間，不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究把微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與靜滴依達(dá)拉奉相結(jié)合，既減輕了血腫的占位效應(yīng)，又對(duì)血腫邊緣腦細(xì)胞起到了保護(hù)作用。本研究結(jié)果表明神經(jīng)功能改善及總有效率明顯高于單純微創(chuàng)術(shù)組，并顯示出二者結(jié)合療效優(yōu)于單純微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，且進(jìn)一步證明依達(dá)拉奉治療腦出血是安全、有效的，對(duì)腦出血后的神經(jīng)功能恢復(fù)有重要作用。

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