夏鶯 郭韶梅 吳曉琴

（江西省人民醫(yī)院 南昌330006）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)病和死亡最常見的原因。目前認(rèn)為，COPD是不完全可逆性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥，因此抗炎治療成為COPD治療中一個(gè)重要的方面。研究表明，急性期糖皮質(zhì)激素能夠更快地改善臨床癥狀。但哪些COPD急性加重期患者能從全身短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療中獲益更多，尚無定論。本文旨在探討COPD急性加重期患者對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的決定因素。

1 資料及方法

1.1 研究對象 40例COPD急性加重期患者均為我院2006年1～12月住院患者，所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2002年制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除有充血性心力衰竭、肺結(jié)核、惡性腫瘤、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘等其他疾病者。男23例，女17例，年齡55～85歲。根據(jù)第一秒鐘用力肺活量占預(yù)計(jì)值比例 (FEV1%)分級，II級29例，III級11例。

1.2 治療方法 所有患者常規(guī)給予吸氧、抗感染、平喘(氨茶堿、特布他林)及祛痰等治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，再給予地塞米松5mg靜滴，1次/d，連用3d，停用后改強(qiáng)的松30mg口服，1次/d，連用3d后逐漸減量至停用，療程10～14d，并加用奧美拉唑、硫糖鋁抑酸護(hù)胃。同時(shí)觀察有無高血糖、高血壓、胃腸不適、電解質(zhì)紊亂、口咽部霉菌感染等副反應(yīng)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 呼吸困難及運(yùn)動耐力評定 (1)呼吸困難分級：采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表評價(jià)[2]。0級：除非劇烈活動,無明顯呼吸困難；1級：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；3級：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4級：明顯的呼吸困難，不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。(2)運(yùn)動耐力指標(biāo)：采用 6min步行距離測定。0級：≥350m；1級：250～349m；2級：150～249m；3級：≤149m。

1.3.2 痰標(biāo)本的收集和處理 患者清晨漱口后咳痰，棄置第一口痰液，用無菌干燥塑料杯留取深部痰液，涂片鏡下觀察，如鱗狀上皮細(xì)胞占有核細(xì)胞比例＜20%，認(rèn)為符合痰液標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)量痰液，加入等量0.1%二硫蘇糖醇(DTT)溶液，玻棒輕攪拌，使痰液充分混勻呈均勻狀態(tài)，4℃3 000r/min離心10min，留取上清液，-30℃保存待測IL-8和ECP濃度。

1.3.3 痰液中白細(xì)胞總數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 取痰液加入等量0.1%DTT溶液，37℃下孵育30min，離心后棄上清，再用等量生理鹽水混合，制片后染色，光鏡下行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，計(jì)嗜酸性粒細(xì)胞比例(E%)、嗜中性粒細(xì)胞比例(N%)。

1.3.4 痰中ECP檢測 采用熒光免疫法，用Pharmacia CAP變應(yīng)原檢測系統(tǒng)(Kabi Pharmacia，瑞典，靈敏度 2μg/L，測定范圍 2～200μg/L)檢測。

1.3.5 痰中IL-8的檢測 IL-8檢測試劑盒(雙抗體夾心ELISA法)購自北京邦定泰克生物技術(shù)有限公司，靈敏度：最小可測值達(dá)31pg/mL。按說明操作。

1.3.6 肺功能的測定 在留取痰液24h內(nèi)使用床邊肺功能儀測定肺功能指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 呼吸困難、運(yùn)動耐力及肺功能療效 治療后呼吸困難評分及運(yùn)動耐力評分較治療前下降＞20%，為治療顯效；10%～20%為有效；＜10%為無效。治療后FEV1%較治療前升高＞20%，為治療顯效；10%～20%為有效；＜10%為無效。全身皮質(zhì)激素治療后，呼吸困難分級評分、運(yùn)動耐力評分及肺功能均有不同程度的改善。臨床療效見表1。

表1 不同觀察指標(biāo)對糖皮質(zhì)激素治療效果的判定 例

2.2 痰液炎癥因子含量及細(xì)胞分類比例比較 三種觀察指標(biāo)結(jié)果均一致的病例，代表真正顯效、有效或無效的病例。不同療效組痰液IL-8、ECP含量及嗜酸性粒細(xì)胞百分比與糖皮質(zhì)激素治療的效果呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.63、0.58、0.66；而嗜中性粒細(xì)胞百分比則與糖皮質(zhì)激素治療的效果無關(guān)。見表2。

表2 不同療效組痰液炎癥因子含量及細(xì)胞分類比例的比較 (±S)

表2 不同療效組痰液炎癥因子含量及細(xì)胞分類比例的比較 (±S)

注：與無效組比較，*P＜0.05；與有效組比較，△P ＜0.05。

IL-8(ng/L) ECP(μg/L) E% N%顯效 736.2±210.5*△ 148.9±69.2*△ 5.5±3.0*△ 41.6±8.0有效 552.6±185.8* 96.6±63.7* 4.3±2.7* 44.2±3.7無效 405.3±229.7 41.3±11.1 2.3±2.7 39.4±4.8

3 討論

慢性阻塞性肺疾病以呼氣流速受限為特征，不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。每一次發(fā)作可加重肺功能的損害，引起一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。故使急性癥狀得到盡快控制是治療的關(guān)鍵問題。目前認(rèn)為COPD的病理表現(xiàn)以慢性炎癥為特征。細(xì)胞類型以巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞為主，數(shù)量多于正常人呼吸道中的細(xì)胞數(shù)，可伴有嗜酸性粒細(xì)胞的增多。1980年，Albert等發(fā)表了糖皮質(zhì)激素用于治療COPD急性期的文獻(xiàn)[3]。此后20余年，人們在這方面做了許多工作，大量的事實(shí)證明COPD急性期在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素能夠更快地緩解癥狀[4～6]。因此，糖皮質(zhì)激素在治療COPD中的作用是肯定的。

一般認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素改善COPD急性加重期患者肺功能一方面與減少嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量相關(guān)，更主要一方面與減少滲出、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，減少氣道分泌物，從而改善肺功能相關(guān)。然而，哪些COPD急性加重期患者能從全身短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療中獲益更多呢？Mapp研究發(fā)現(xiàn)，約10%的有哮喘特征的COPD急性加重期患者，經(jīng)短期使用糖皮質(zhì)激素治療后，肺功能明顯改善[7]。Pavord等的研究結(jié)果也顯示，某些COPD患者的氣道炎癥細(xì)胞除嗜中性粒細(xì)胞增多外，尚有巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多，痰液中嗜酸性粒細(xì)胞增多組COPD患者，糖皮質(zhì)激素治療可明顯縮短呼吸困難的緩解時(shí)間[8]。本研究以COPD急性加重期患者為研究對象，靜脈短期應(yīng)用地塞米松治療，治療前收集誘導(dǎo)痰液，對痰液中的炎性細(xì)胞進(jìn)行分類，并分析痰液中IL-8及ECP的含量。結(jié)果顯示痰液中嗜酸性粒細(xì)胞、IL-8及ECP增多的COPD急性加重期患者，可從糖皮質(zhì)激素治療中獲益更多。從而為臨床上更安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)地使用糖皮質(zhì)激素提供一定的參考。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8)：453-460

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[8]Pavord ID,Pizzichini MM,Pizzichini E,et al.The use of induced sputum to investigate airway inflammation[J].Thorax,1997,52(6):498-501