美國加州糖尿病計(jì)劃和糖尿病聯(lián)盟

解釋說明

1.本指南是為了讓基層醫(yī)療專業(yè)人員使用，以優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍的水平。

2.本指南的準(zhǔn)則都是基礎(chǔ)性的，而不是有待商榷的。

3.所涉及的數(shù)量不多的檢測(cè)方法由有質(zhì)量保證的數(shù)據(jù)支持。

● 用已發(fā)表的證據(jù)來證明效力或某個(gè)項(xiàng)目的效力。

● 對(duì)某項(xiàng)目的成本測(cè)定、成本效益或成本效益分析的研究已發(fā)表，并顯示該項(xiàng)目良好的經(jīng)濟(jì)效果。

● 優(yōu)勢(shì)專家認(rèn)為該項(xiàng)目對(duì)糖尿病護(hù)理必不可少。

5.據(jù)推測(cè)，以下情況將經(jīng)常在醫(yī)療環(huán)境中看到：

● 初級(jí)醫(yī)護(hù)人員詢問糖尿病患者病史并做適當(dāng)?shù)捏w格檢查?；颊哳l繁訪問以使治療目標(biāo)達(dá)標(biāo)。

● 如體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常，將對(duì)患者實(shí)施適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化的干預(yù)措施。

● 專業(yè)的多學(xué)科醫(yī)療人員提供糖尿病自我管理教育。因?yàn)樵\斷時(shí)，糖尿病兒童/青少年和他們的家庭成員強(qiáng)烈要求接受糖尿病團(tuán)隊(duì)或有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)。

● 醫(yī)師應(yīng)以公認(rèn)的兒童和成人的正常值作參考以確定適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)值。

集體主義中的集體“既可以表現(xiàn)為作為國家、民族、社會(huì)等普遍的集體，也可以表現(xiàn)為當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)條件下各種不同的、局部的集體”[6]。 與大學(xué)生群體關(guān)系最為密切的除國家、社會(huì)等宏觀層面上的集體之外，還有學(xué)校及校內(nèi)社團(tuán)、班級(jí)等各類微觀層面上的集體。 大學(xué)生群體在日常生活中所接觸的各層級(jí)集體的發(fā)展?fàn)顩r以及大學(xué)生群體對(duì)它們的評(píng)價(jià)和感知，影響著該群體對(duì)集體主義教育及集體主義價(jià)值原則的接受與認(rèn)可程度。

● 如果在合理的時(shí)間框架內(nèi)無法達(dá)到治療目標(biāo)，如發(fā)生并發(fā)癥，或得到了初級(jí)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，患者應(yīng)去咨詢專家。在類似情況下，兒童/青少年應(yīng)向有經(jīng)驗(yàn)的兒童/青少年糖尿病專家咨詢。

6.關(guān)于指南中具體項(xiàng)目的補(bǔ)充意見：

● 血壓/BMI：兒童應(yīng)使用同年齡身高性別組的血壓百分?jǐn)?shù)表；計(jì)算和確定BMI值也是用同組別的百分?jǐn)?shù)表。

● 口腔保健：指導(dǎo)所有糖尿病患者進(jìn)行牙齒檢查。無論口腔檢查結(jié)果還是患者主訴，都是綜合評(píng)估糖尿病管理的一部分。

● 糖化血紅蛋白(A1C，HbA1c)/血糖自我監(jiān)測(cè)：采用國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（the National Glycohemoglobin Standardization Program）認(rèn)證的方法，并與DCCT（Diabetes Control and Complications Trial）的監(jiān)測(cè)進(jìn)行標(biāo)化。A1C值隨著時(shí)間的推移而逐步形成。兒童、老人以及其他脆弱病人的目標(biāo)值應(yīng)該沒那么嚴(yán)格。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，使病人知道他/她的A1C的意義有助于激發(fā)病人改善血糖控制的行為。這一原則也適用于血糖自我監(jiān)測(cè)。目標(biāo)值應(yīng)該是個(gè)體化的。

● 微量白蛋白尿：篩查微量白蛋白尿，以測(cè)定腎功能，必要時(shí)實(shí)施早期干預(yù)措施。

● 腎小球?yàn)V過率（GFR）：估算GFR，以測(cè)定腎功能，必要時(shí)實(shí)施早期干預(yù)措施。

● 血脂：血脂異常往往得不到處理。應(yīng)實(shí)施積極地進(jìn)取性地治療和檢測(cè)計(jì)劃。心血管疾?。–VD）高?；颊叨x為有明確CVD（即急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者或者有心血管事件既往史）的患者，或者無明確CVD但年齡>40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素的患者。

● 兒童/青少年：有專門的糖尿病護(hù)理建議。

● 心理評(píng)估：評(píng)估患者自我護(hù)理能力，包括社會(huì)狀況、文化認(rèn)同、信仰和對(duì)糖尿病的情緒、進(jìn)食障礙癥狀、生活質(zhì)量以及經(jīng)濟(jì)壓力?？紤]使用抑郁PHQ9量表來監(jiān)測(cè)。

糖尿病基礎(chǔ)護(hù)理指南體格檢查和心理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病自我管理教育血壓、體重 /BMI — 成人：血壓 <130/80 mm Hg；BMI<25 kg/m2。兒童：血壓<第90百分位數(shù)（同年齡身高性別組的百分位數(shù)）；BMI<第85百分位數(shù)（同年齡組的百分位數(shù)）。成人足部檢查 — 進(jìn)行日常的足部護(hù)理，每年一次檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)病變。散瞳眼底檢查（由受過培訓(xùn)的專家）─ 1型糖尿病患者：確診后的5年內(nèi)檢查，以后每年一次；2型糖尿病患者：確診后開始，每年一次。抑郁癥 — 探討與抑郁相關(guān)的情緒/身體因素每年一次；進(jìn)行積極治療包括輔導(dǎo)、藥物和/或轉(zhuǎn)診。牙科檢查 — 每年至少檢查兩次；評(píng)估口腔癥狀，出現(xiàn)異常立即轉(zhuǎn)診。A1C(HbA1c) ─ 調(diào)整治療方案或沒有達(dá)標(biāo)者，每季度一次；達(dá)標(biāo)并保持穩(wěn)定者，每年1～2次；目標(biāo)值為7.0%或大于實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的1%。兒童：需要放寬要求以防止發(fā)生嚴(yán)重低血糖。微量白蛋白尿(白蛋白/肌酐比值) ─ 1型糖尿病患者：病程5年以上者每年一次。2型糖尿病患者：確診后開始每年一次。腎小球?yàn)V過率（GFR）─ 隨時(shí)用生化檢查數(shù)據(jù)來評(píng)估。血脂 ─ 確診時(shí)檢測(cè)，然后每年一次（成人）。目標(biāo)值（mg/dl）：LDL-C<100或 <70（ 高 危 CVD 人 群 ）；TG<150；HDL-C>40(男 性 )，HDL-C>50（女性）。并發(fā)癥預(yù)防的管理 ─ 重點(diǎn)關(guān)注并達(dá)到AADE 7（美國糖尿病教育者協(xié)會(huì)AADE確定的七項(xiàng)自我管理行為標(biāo)準(zhǔn)）：健康飲食、積極運(yùn)動(dòng)、自我血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、自我解決問題、健康問題處理及降低危險(xiǎn)因素。篩查自我護(hù)理的障礙，幫助患者實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理的目標(biāo)。兒童：需要把年齡因素納入考慮范圍。血糖自我監(jiān)測(cè) ─ 1型糖尿病患者：通常每天4次；2型糖尿病患者及其他人群：根據(jù)需要監(jiān)測(cè)以配合治療目標(biāo)。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(由受過培訓(xùn)的專家) ─ 起始評(píng)估患者營養(yǎng)狀況并幫助患者制定營養(yǎng)目標(biāo)。定期隨訪評(píng)估目標(biāo)進(jìn)展情況，查明問題所在。體育鍛煉 ─ 評(píng)估患者身體狀態(tài)，并以此規(guī)定所能/需要進(jìn)行的體育鍛煉（目標(biāo)為每周進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)至少150分鐘）。體重管理 ─ 必須個(gè)體化。干預(yù)措施 孕前、孕期以及產(chǎn)后咨詢和管理 ─向醫(yī)療人員咨詢多學(xué)科高危圍產(chǎn)期/新生兒期早期干預(yù)計(jì)劃。青少年：從青春期開始根據(jù)年齡進(jìn)行適當(dāng)輔導(dǎo)。阿司匹林治療(成人) ─ 除非有禁忌，75～162毫克/天作為心血管疾病的初級(jí)和二級(jí)預(yù)防。戒煙 ─ 詢問每位患者是否吸煙，并勸導(dǎo)戒煙。免疫接種 ─ 接種流感和肺炎球菌疫苗，CDC建議。

解釋說明

1.篩查：

● 篩查糖尿病前期和無癥狀2型糖尿患者應(yīng)該把超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并伴有一個(gè)或更多的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素的成人納入考慮。如果這些風(fēng)險(xiǎn)因素不存在，45歲時(shí)應(yīng)該重新檢測(cè)。

● 篩查糖尿病前期或糖尿病，用FPG，或2小時(shí)OGTT（75克葡萄糖負(fù)荷），或兩者，都是適當(dāng)?shù)摹?/p>

● OGTT可能比空腹血糖受損（IFG）能更好地確定糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.糖尿病前期的干預(yù)措施：糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）數(shù)據(jù)顯示，生活方式干預(yù)比二甲雙胍降低糖尿病發(fā)生率（58%比31%，較安慰劑）效果更顯著。

● 應(yīng)輔導(dǎo)糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）的患者減重5%～7%，以及每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的體育鍛煉，如行走。

● 雖然二甲雙胍只達(dá)到生活方式干預(yù)約一半的效果，但在較年輕的肥胖人群中有更顯著的獲益。因此，除了生活方式干預(yù)，二甲雙胍可考慮用于高危人群（合并IFG和IGT以及其他風(fēng)險(xiǎn)因素），以及60歲以下的肥胖者。

● 糖尿病前期者應(yīng)每年檢測(cè)自身糖尿病發(fā)展情況。

3.根據(jù)糖尿病預(yù)防計(jì)劃，二甲雙胍標(biāo)簽外的使用：起始劑量500mg/天，和食物一起服下，每1～2周增加一次劑量，如果耐受良好，可一直達(dá)到臨床有效劑量1500～2000mg/天。