駱桂根

糖尿病是以慢性高血糖為主要臨床特征的一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病，因胰島素分泌缺乏和/或其生物作用障礙導(dǎo)致糖代謝紊亂，同時(shí)伴脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等代謝障礙。慢性高血糖及其相關(guān)的病理生理改變導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)及心血管等多臟器的長(zhǎng)期損害、功能不全或衰竭。糖尿病治療的目的是長(zhǎng)期全面地控制高血糖和其它代謝紊亂因素，如高血壓、血脂紊亂、肥胖和高凝狀態(tài)等，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，防治并發(fā)癥。因此，糖尿病的治療必須是長(zhǎng)期的，綜合性的，要涉及生活方式的改變、心理障礙的調(diào)整和各種藥物的合理應(yīng)用，同時(shí)要調(diào)動(dòng)患者及其家屬（主要是照顧患者或與患者一起生活的人）積極參與，并與醫(yī)務(wù)人員密切配合方能取得滿意的效果。

國(guó)際大型的糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)和英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結(jié)果證實(shí)，胰島素強(qiáng)化治療能有效地控制血糖，顯著降低糖尿病各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。隨著糖尿病發(fā)病的逐漸增多和發(fā)病年齡的年輕化，需要胰島素治療的患者也在不斷增多，同時(shí)對(duì)治療達(dá)標(biāo)率的要求在不斷提高，強(qiáng)化胰島素治療顯得日趨重要。所謂胰島素強(qiáng)化治療系指模擬正常生理性胰島素分泌模式，提供或補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐后胰島素，使空腹和餐后血糖控制在正?；蚪咏顟B(tài)。目前胰島素強(qiáng)化血糖控制主要采用每日多次皮下胰島素注射（multiple daily insulin, MDI）和胰島素持續(xù)皮下輸注(continuous subcutaneous insulin infusion, CSII，即胰島素泵)治療。大量研究證實(shí)，CSII與MDI比較，能更好地控制空腹和餐后血糖，可使糖化血紅蛋白得到更好的控制，胰島素用量和嚴(yán)重低血糖事件明顯減少，生活質(zhì)量也明顯改善。因此，胰島素泵已成為糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制的重要方法之一。2009年9月5日中華醫(yī)學(xué)會(huì)第八次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會(huì)議（南京）正式頒布《中國(guó)胰島素泵治療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），該《指南》作為全球第一個(gè)胰島素泵治療的指南，在其制定過程中，充分參考了國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了大量國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)，規(guī)范了胰島素泵的治療方法，也為很多患者帶來了福音。

胰島素泵治療是利用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下胰島素輸注方式和模擬胰島素生理性分泌模式來控制高血糖的一種胰島素治療方法。胰島素泵是目前最準(zhǔn)確、最簡(jiǎn)捷、最自由的胰島素輸注系統(tǒng)，也是胰島素強(qiáng)化治療的手段之一。與每日多次胰島素注射相比，胰島素泵能更好地控制血糖，其低血糖事件的發(fā)生率顯著下降，患者可更靈活地選擇進(jìn)餐時(shí)間，尤其對(duì)一些由于工作時(shí)間不固定，不能按時(shí)服藥或進(jìn)餐而導(dǎo)致血糖控制不佳的患者有明顯的優(yōu)越性?，F(xiàn)就我院糖尿病專科實(shí)際情況及胰島素泵使用的臨床實(shí)踐，結(jié)合《指南》談一下糖尿病與長(zhǎng)期胰島素泵治療的啟動(dòng)。

1.長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證

作為一種持續(xù)皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用于所有需要長(zhǎng)期胰島素治療者，研究顯示，以下人群使用胰島素泵獲益更多。

（1）血糖波動(dòng)大，雖然采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；

（2）無感知低血糖者；

（3）頻發(fā)低血糖者；

（4）“黎明現(xiàn)象”嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；

（5）作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；

（6）要求提高生活質(zhì)量者；

（7）胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者。

2.不宜長(zhǎng)期胰島素泵治療者

（1）不需要長(zhǎng)期胰島素治療者；

（2）對(duì)皮下輸注管過敏者；

（3）不愿長(zhǎng)期皮下埋置輸液管或不愿長(zhǎng)期佩戴泵者；

（4）患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識(shí)，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握使用方法者；

（5）有嚴(yán)重心理障礙或精神異常者；

（6）無監(jiān)護(hù)人的年幼或年長(zhǎng)者，生活無法自理者。

3.必須具備一定的知識(shí)和操作能力

第一，患者需要有戰(zhàn)勝糖尿病的堅(jiān)定決心，希望有高質(zhì)量的生活與自由，能經(jīng)常參加體育運(yùn)動(dòng)，勝任本職工作，沒有或較少發(fā)生低血糖，希望達(dá)到正常血糖控制，從而預(yù)防和延遲糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。

第二，具有一定的文化水平與學(xué)習(xí)理解能力，經(jīng)過培訓(xùn)和教育能夠掌握糖尿病和胰島素泵的治療知識(shí)。例如，胰島素泵的安裝，胰島素泵用量的設(shè)定，基礎(chǔ)率及追加量的分配，補(bǔ)充大劑量及校正大劑量的計(jì)算，使用過程中堵管、漏液及酮癥酸中毒等意外情況的處理，應(yīng)激狀態(tài)下胰島素量的調(diào)整等。

第三，有自我監(jiān)控的微量血糖儀，能堅(jiān)持經(jīng)常自我監(jiān)測(cè)血糖，有低血糖反應(yīng)時(shí)能及時(shí)測(cè)，并記錄在糖尿病日記本上，作相應(yīng)分析原因和適當(dāng)處理糾正低血糖。

第四，患者要能經(jīng)常與醫(yī)生、護(hù)士、糖尿病教育人員保持聯(lián)系，從中得到指導(dǎo)幫助，并不斷學(xué)習(xí)、實(shí)踐、總結(jié)、修正。

4.必須具有充分的經(jīng)濟(jì)實(shí)力

胰島素泵的造價(jià)及耗材較貴，如電池、儲(chǔ)藥器及導(dǎo)管，加之注射用短效或速效胰島素、血糖儀、血糖試紙等長(zhǎng)期費(fèi)用開支。以上都需要患者有充足的經(jīng)濟(jì)實(shí)力作為長(zhǎng)期胰島素泵治療的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

因此，對(duì)于一個(gè)患者是否該啟動(dòng)長(zhǎng)期胰島素泵治療糖尿病，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)告知患者胰島素泵不會(huì)自動(dòng)治愈糖尿病，而是仍需要不斷地付出努力與精力才能達(dá)到自己最終個(gè)體化的目標(biāo)血糖。其次，應(yīng)在《指南》指導(dǎo)下，了解患者采用胰島素泵的動(dòng)機(jī)和目的，根據(jù)患者有無長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證，結(jié)合患者本人意愿、文化教育程度及經(jīng)濟(jì)實(shí)力，充分權(quán)衡來最終決定，以免因缺乏知識(shí)和技能，缺少經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)導(dǎo)致終止胰島素泵的治療，造成患者不必要的經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。