王圓

乳腺癌根治術(shù)一直是治療乳腺癌的主要方法之一。但人們逐漸認(rèn)識(shí)到單純擴(kuò)大手術(shù)切除范圍并不能取得更好的療效。同時(shí)，許多婦女在接受治療的同時(shí)希望在治療后能盡可能的保留乳房的外形和功能，逐漸形成了乳腺癌的保乳治療模式。在沒有影響生存率和復(fù)發(fā)率的前題下，保乳手術(shù)縮小了手術(shù)范圍,改善了形體效果，滿足了乳腺癌患者生理和心理上的需要，提高了患者的生活質(zhì)量。本文選擇我院早期乳腺癌患者采用保乳手術(shù)聯(lián)合放療治療，觀察其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2003年1月～2007年1月乳腺癌患者123例，以上患者均為Ⅰ、Ⅱ期患者，患者均為單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑小于3cm，位于乳房中央?yún)^(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)以外的區(qū)域，腫瘤距乳頭最近的距離大于3cm，以上患者在術(shù)前未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)123例患者進(jìn)行分組，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組行保乳手術(shù)，對(duì)照組行改良根治術(shù)。其中觀察組61例，年齡為23～55歲，平均年齡為(42.1±7.8)歲，其中Ⅰ期41例，Ⅱ期20例。術(shù)后病理結(jié)果：浸潤性導(dǎo)管癌29例，浸潤性小葉癌16例，其他16例，腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的21例。對(duì)照組62例，年齡為25～56歲，平均年齡為(43.7±6.9)歲，其中Ⅰ期43例，Ⅱ期19例。術(shù)后病理結(jié)果：浸潤性導(dǎo)管癌33例，浸潤性小葉癌15例，其他14例，腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的23例。兩組患者在年齡、分期、病理診斷結(jié)果、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組采用保乳手術(shù) 以乳頭為中心做放射性梭形切口，在距腫瘤邊緣約1cm處切除腫瘤，如果乳房較大患者，可距腫瘤邊緣2cm處切除腫瘤，深達(dá)胸肌筋膜，將切除的腫物用縫線在2、4、6、8、10、12點(diǎn)處以及基底部共七處做標(biāo)記分別行快速冰凍病理檢查，要求病理結(jié)果為陽性處做擴(kuò)大切除，直至為陰性為止。如果用乳腺部切口影響清腋窩處淋巴結(jié)的操作，則應(yīng)再另行方便的切口。淋巴結(jié)清掃至第二組(包括第二組)。

1.2.2 對(duì)照組采用改良根治術(shù) 取梭形切口，切除包括乳頭及腫瘤周圍3cm以內(nèi)的皮膚、全部患側(cè)乳腺，保留胸大肌、胸小肌，腋窩淋巴結(jié)也清至第二組(含第二組)。

1.3 術(shù)后化療和放療 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后l～2周開始化療，均使用環(huán)磷酰胺(CTX)、氨甲喋呤(MTX)、5－氟脲嘧啶(5-FU)，根據(jù)病情在術(shù)后盡早開始用藥。化療周期為6個(gè)周期。觀察組患者術(shù)后10～14天常規(guī)在行局部放射治療，全乳照射劑量50～53Gy，瘤床追加10～15Gy，腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者加行同側(cè)腋窩及鎖骨上下區(qū)和內(nèi)乳照射，鎖骨上下區(qū)50Gy，內(nèi)乳區(qū)25Gy。觀察組不行放射治療。

1.4 隨訪情況 兩組患者均行定期隨訪，患者術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括患者一年、三年、五年的生存率、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、美容效果等。

1.5 美容效果評(píng)價(jià) 主要考察指標(biāo)是患側(cè)乳房水腫，皮膚凹陷，纖維化，毛細(xì)血管擴(kuò)張，瘢痕狀況，色素沉著，乳房大小，乳頭水平以及兩側(cè)是否對(duì)稱。具體按照J(rèn)CRT標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)兩組患者所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05,顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一年、三年、五年的生存率，見表1。

2.2 兩組患者一年、三年、五年的局部復(fù)發(fā)率，見表2。

2.3 兩組患者一年、三年、五年的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，見表3。

2.4 兩組患者美容效果評(píng)定結(jié)果 觀察組美容效果中，優(yōu)為86.8%(53/61)；良為6.5%(4/61)；差為6.5%(4/61)。對(duì)照組患者美容效果評(píng)定，均為差，兩組患者美容效果優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤。自20世紀(jì)70年代末，其發(fā)病率一直位居女性腫瘤的首位。乳腺癌根治術(shù)一直是治療乳腺癌的主要方法之一。但單純擴(kuò)大手術(shù)切除范圍并不能取得更好的療效。同時(shí)，許多婦女在接受治療的同時(shí)希望在治療后能盡可能的保留乳房的外形和功能，在沒有影響生存率和復(fù)發(fā)率的前題下，保乳手術(shù)縮小了手術(shù)范圍,改善了形體效果，滿足了乳腺癌患者生理和心理上的需要，提高了患者的生活質(zhì)量。乳腺癌的保乳治療從上世紀(jì)70年代在歐美發(fā)達(dá)國家開展以來，目前已成為早期乳腺癌的主要治療方式[1-2]。乳腺癌病人為Ⅰ～Ⅱ期，在這些病人中，保乳手術(shù)為首選治療方式。因此，超過半的病人施行保乳手術(shù)[3-4]。目前在國內(nèi)接受保乳手術(shù)的乳腺癌患者逐漸增多。大量的早期乳腺癌保乳治療與切除乳房治療的大樣本前瞻性多中心對(duì)照研究表明：保乳治療復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率情況與對(duì)改良根治術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-6]，本文也進(jìn)一步證明了這一結(jié)論。但是從本文結(jié)果看出，保乳術(shù)后的美容效果顯著優(yōu)于改良根治術(shù)。

但是對(duì)于保守手術(shù)來說，術(shù)后乳房的外形有所變化，主要是乳房局部凹陷、乳頭移位、放療后乳房皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張和乳房水腫所致，其中乳房局部凹陷、乳頭移位主要與手術(shù)切除范圍較大有關(guān)，在象限切除的病例中較明顯。1991年美國國家衛(wèi)生研究院討論會(huì)推薦，早期乳腺癌保乳手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是切除腫瘤周圍1cm的正常組織，理想的切除范圍應(yīng)為2.0～2.5cm。不能為保留乳房外形而切除范圍過小，這會(huì)使局部復(fù)發(fā)率增高[7-8]。我們認(rèn)為，在獲得安全切緣的前提下，切除腫物及周邊1～2cm正常腺體較合適，再輔以充分游離剩余腺體并仔細(xì)對(duì)合，或不縫合殘腔，由血清纖維素滲出及脂肪組織填充，有助于減輕對(duì)乳房外形的影響。

總之，保乳術(shù)聯(lián)合化療治療早期乳腺癌臨床效果和改良根治術(shù)效果相似，但是美容效果優(yōu)于改良根治術(shù)，值得臨床借鑒。

表1 兩組患者一年、三年、五年的生存率

表2 兩組患者一年、三年、五年的局部復(fù)發(fā)率

表3 兩組患者一年、三年、五年的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率

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