胡惠良 董偉華 周德秀 劉勝 吳軍

女性不孕癥是育齡婦女的常見病，輸卵管性不孕是常見原因。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography HSG）系利用造影劑注入子宮及輸卵管內(nèi)使其顯影，以診斷子宮是否存在先天畸形、輸卵管是否暢通并確定阻塞部位，為臨床后期治療提供有效依據(jù)。輸卵管介入治療在近10余年得到了快速發(fā)展，已成為輸卵管阻塞的有效治療手段?，F(xiàn)將我院2007年9月至2008年9月共216例中3選1法隨機(jī)抽取72例進(jìn)行總結(jié)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例，年齡21～45歲，平均31歲。其中原發(fā)性不孕24例，占33.33%；繼發(fā)性不孕48例，占66.67%。均排除配偶檢查異常。

1.2 設(shè)備及器材 西門子Axiom Artis FA數(shù)字減影設(shè)備（DSA機(jī)），COOK公司FTC550再通套裝器械，國產(chǎn)YLD-200輸卵管通液診療儀。水溶性造影劑（碘海醇或泛影葡胺）

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前經(jīng)婦科常規(guī)白帶檢查，排除急性期炎癥，行出、凝血機(jī)制檢查及碘過敏試驗。術(shù)前3天禁止同房。術(shù)前肌注阿托品0.5mg，以消除緊張及輸卵管痙攣。

1.3.2 檢查方法 時間選擇為月經(jīng)干凈后3～7天。患者取截石位仰臥于診視床上,常規(guī)消毒后用窺陰器暴露宮頸, 球囊導(dǎo)管末端連接于輸卵管診療儀并行排氣后將氣囊導(dǎo)管置入宮頸管內(nèi),注氣約3ml,使其不易滑脫,盆腔透視定位后運(yùn)行診療儀。我們通常使用的壓力范圍是16～32Kpa,當(dāng)宮內(nèi)壓接近32Kpa時，注速自動從8ml/min漸降至4ml/min，大于32Kpa時診療儀發(fā)出蜂鳴警報（同時停注），觀察輸卵管即可發(fā)現(xiàn)異常征象。此時如病人耐受情況良好，可按“運(yùn)行”按鈕加壓注液，如果壓力升至50Kpa,再次警報或發(fā)現(xiàn)靜脈淋巴逆流應(yīng)立即暫停檢查。20分鐘后攝取盆腔彌散片。

1.3.3 治療方法 分為2種方式：

1.3.3.1 液體加壓沖擊（水沖）法復(fù)通術(shù) 在DSA監(jiān)視器引導(dǎo)下首先使導(dǎo)管前端指向阻塞側(cè)子宮角并向輸卵管間質(zhì)部推進(jìn),嘗試注入液體后判斷阻塞程度，或送入再通器械微導(dǎo)管（3F）向阻塞的輸卵管內(nèi)緩慢注液，反復(fù)數(shù)次，利用液體的沖擊力，使粘連阻塞的輸卵管復(fù)通。通暢后注入適量通水液，以防止感染及再粘連。

1.3.3.2 導(dǎo)絲復(fù)通術(shù) 應(yīng)用液體加壓沖擊法不能復(fù)通者，經(jīng)3F導(dǎo)管送入0.015英寸導(dǎo)絲，順應(yīng)扭曲的輸卵管試探性地反復(fù)往返向前推送，觀察頭端進(jìn)程并體會前方阻力。適時注入1～2ml對比劑進(jìn)行觀察,若顯示通暢后注入通水液12ml。若阻塞位于峽部以遠(yuǎn)或壺腹部，經(jīng)3F導(dǎo)管再行加壓沖液法，觀察造影劑外沖情況，一旦發(fā)生靜脈或淋巴逆流即行停止操作。術(shù)畢前均退出微導(dǎo)管后注入通水液,以防止感染及再粘連。

1.3.3.3 術(shù)后處理 患者臥床休息24h,抗生素應(yīng)用3～5天,禁止性生活2周，禁止盆浴2周，術(shù)后1個月于月經(jīng)干凈3～5天后在門診再次進(jìn)行子宮輸卵管通液治療,以鞏固療效。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 本組72例患者中正常共17例（23.6%），子宮異常6例（8.3%），輸卵管異常51例（70.8%），單側(cè)輸卵管阻塞25例（34.7%），雙側(cè)輸卵管阻塞34例（47.2%）。

2.1.1 子宮異常 單角子宮4例（5.6%），鞍狀子宮7例（9.7%），縱隔子宮2例（2.8%），宮腔粘連5例（6.9%）。未見充盈缺損（如內(nèi)膜結(jié)核、漿膜下肌瘤）表現(xiàn)。

2.1.2 輸卵管異常 間質(zhì)部閉塞12例（16.7%），峽部毛糙、中斷23例（31.9%），壺腹部積水?dāng)U張或閉塞27例（37.5%），傘端彌散不良或膨大阻塞35例（48.6%）。

2.2 再通結(jié)果 其中對54條輸卵管單純采用液體加壓沖擊法復(fù)通，再通共計49（90.7%）條輸卵管：間質(zhì)部16條，峽部24條，壺腹部9條；另采用導(dǎo)絲方式對以間質(zhì)部阻塞為主者再通共12條輸卵管（100%)，但近段再通后仍有遠(yuǎn)段異常7例（58%），總再通率57／62（91.9%）。

2.3 不良反應(yīng) 不同程度下腹部脹痛12例（16.7%）,有輕度惡心、嘔吐等血管迷走神經(jīng)反應(yīng)4例（5.5%），給予對癥處理后均于30分鐘內(nèi)緩解。發(fā)生對比劑逆流7例，臥床觀察1小時后無其它不良后果發(fā)生，全部病例術(shù)后1～2天內(nèi)均有少量陰道出血，未經(jīng)處理自行停止。所有不良反應(yīng)中未作處理者均可能在20分鐘內(nèi)緩解，未發(fā)現(xiàn)延遲超30分鐘者。

1 再通前HSG

2 右輸卵管峽部閉塞導(dǎo)絲再通

3 討論

3.1 使用輸卵管診療儀的價值 前期操作完成后，退至控制室觀察，結(jié)合DSA連續(xù)曝光避免了操作大夫的X線輻射損傷，并可根據(jù)診療儀的壓力值初步判斷輸卵管的阻塞程度。

3.2 碘水造影劑的應(yīng)用意義 利用碘水造影劑（非離子型尤為佳）替代碘油時，因其粘滯性小、吸收快，并且不像油劑分解脂肪酸刺激組織形成肉芽腫而易發(fā)粘連而更顯醫(yī)學(xué)安全[1]；其次，碘水造影劑彌散迅速，20分鐘就能獲取盆腔彌散圖，能較快出具診斷報告減少患者往返之苦。本組72例均在當(dāng)天獲取清晰彌散圖像，或正?；蛞娫煊皠┓e聚等異常影。

3.3 液體加壓沖擊法的意義 增加輸卵管內(nèi)液體靜壓力，克服宮腔過度擴(kuò)張所致的疼痛和括約肌痙攣所引起的假陽性因素，可有效提高診斷效果。再者，液體靜壓直接作用于輸卵管而起治療作用，沖洗使某些粘液栓子、細(xì)胞碎屑及其他分泌物排出。[2]我們認(rèn)為壓力應(yīng)循序漸進(jìn)，并要看患者的耐受性及管腔阻塞程度。必要時輔以手推加壓沖水，電視監(jiān)視下動態(tài)觀察再通情況。

3.4 導(dǎo)絲法再通的原理意義 超滑導(dǎo)絲或微導(dǎo)管的擴(kuò)張作用，相接機(jī)械分離輸卵管內(nèi)粘連，并通過液體靜壓推動作用，使輸卵管復(fù)通。目前此技術(shù)操作已廣泛應(yīng)用并漸成熟，再通率已達(dá)86.2%～93.5%。[3、4]本組對62條輸卵管以兩種方式再通，共計成功57條，再通率為91.9與文獻(xiàn)報道相仿。所以，再通成功的決定因素已非技術(shù)因素，而決定于患者本身的阻塞程度。

3.5 子宮輸卵管造影總體評價 因操作簡單，成像迅速，安全有效，已被臨床高度認(rèn)可。第二，在不孕癥原因中輸卵管阻塞因素占了30～50%，首先了解子宮輸卵管情況是臨床的第一需求；第三，當(dāng)有輸卵管阻塞時，傳統(tǒng)的輸卵管矯治術(shù)或腹腔鏡手術(shù)主要針對輸卵管中遠(yuǎn)段阻塞和盆腔粘連，而對輸卵管近段或管腔粘連卻價值有限。相反，HSG及再通介入治療在此治療上具備了優(yōu)勢。

3.6 造影劑逆流 本組有7例在宮腔加壓時發(fā)生靜脈逆流，除有短暫性疼痛外，無嚴(yán)重不良反應(yīng)及后遺癥。發(fā)生靜脈逆流原因：一是子宮輸卵管的內(nèi)膜有炎性破口，二是造影時間選擇不當(dāng)，雖然月經(jīng)干凈了，但子宮內(nèi)膜尚未完全修復(fù)。我們建議檢查時間適當(dāng)延后，但須在排卵之前。

總而言之，HSG輔以SSG及FTR，為女性不孕癥患者提供了獨(dú)特而且有效的診治方法。

3 再通后HSG

4 HSG發(fā)現(xiàn)右側(cè)間質(zhì)部粘連行SSG

5 SSG后水沖法輸卵管近段顯影

6 SSG后繼續(xù)水沖輸卵管遠(yuǎn)段顯

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