吉廷

分娩鎮(zhèn)痛的基本要求是既能達到滿意的鎮(zhèn)痛，又不影響子宮收縮、產科及新生兒的出生質量。羅哌卡因對心臟及神經毒性較小，較低濃度硬膜外給藥時，可產生感覺-運動分離阻滯的效果，適用于分娩鎮(zhèn)痛。在局麻藥中加入少量芬太尼可增強硬膜外局麻藥的鎮(zhèn)痛作用而不增強肌松效應。曲馬多是非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥可用于分娩鎮(zhèn)痛。本試驗擬通過比較2種不同藥物對硬膜外羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛效應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 足月妊娠孕婦120例，年齡在22～30歲，體重在60～80kg，均為單胎頭位初產，無頭盆不稱，無內科合并癥及其他并發(fā)癥，孕周在36～41周，無硬膜外麻醉禁忌癥并要求經陰道分娩者。所有產婦均簽署知情同意書。隨機分為3組：單純羅哌卡因組(1)40例，曲馬多(2)組40例，芬太尼(3)組40例，均采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛。3組孕婦年齡、身高、體重差異無顯著性(P＞0.05)，3組均在宮口開大2～3cm時選擇腰2～3間隙行硬膜外穿刺向頭側置管3cm，連續(xù)檢測描記胎心、宮縮曲線及氧飽和度、血壓等變化，新生兒出生后采用Apgar評分。

1.2 藥物配置 Ⅰ組為0.2%羅哌卡因；Ⅱ組為0.2%羅哌卡因混合2mg/ml曲馬多(德國格蘭泰有限公司)；Ⅲ組為0.2%羅哌卡因混合0.2μg/ml芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)。

1.3 方法 所有產婦均于鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈通道，并以10ml/(kg·h)速度輸入乳酸鈉林格氏液。行硬膜外穿刺后，向頭側置管，固定導管后注入試驗劑量8ml(為配置藥物)，為了藥液注入的準確性，使用電子鎮(zhèn)痛泵(電子鎮(zhèn)痛輸液泵，上海博創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司)設定以8ml/h的速度向硬膜外腔注入藥液。PCEA追加藥量每次設定為2ml。

疼痛程度采用VAS評分，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。宮縮時VAS評分≤3分為鎮(zhèn)痛有效，注藥后30min宮縮時評分≥3分為無效，PCEA追加藥量2ml/次，觀察15min，如仍無效，可再次追加，但1h內追加藥量不得大于2次。

下肢運動阻滯評分采用改良Bromage評分(MBS)，0分：肌力正常；1分：下肢麻木感，行走時腿軟；2分：不能直腿抬起，但能運動膝關節(jié)和足；3分：不能屈膝僅能運動踝關節(jié)；4分：運動完全阻滯，膝、踝關節(jié)均不能屈曲；5分：下肢不能活動并無知覺。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

表1 三組鎮(zhèn)痛的VAS評分比較(n=40，±s)

表1 三組鎮(zhèn)痛的VAS評分比較(n=40，±s)

時間 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組鎮(zhèn)痛前即刻 9.6±0.5 9.4±0.7 9.5±0.5鎮(zhèn)痛10min 4.6±0.5 2.6±0.5 2.4±0.6鎮(zhèn)痛30min 3.6±0.4 1.6±0.7 1.7±0.6鎮(zhèn)痛60min 2.6±0.8 1.1±0.5 1.2±0.5宮口開全 2.0±0.5 1.6±0.6 1.7±0.5

表2 三組鎮(zhèn)痛期間分娩方式比較(n=40)

表3 三組新生兒Apgar評分比較(n=40)

2 結果

3組產婦年齡、身高、體重、孕周比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3組鎮(zhèn)痛效果，Ⅱ組、Ⅲ組起效時間明顯比Ⅰ組快(P＜0.01)，并且鎮(zhèn)痛效果Ⅱ組、Ⅲ組比Ⅰ組好(P＜0.01)，見表1。

三組產婦分娩方式比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

3組產婦鎮(zhèn)痛期間Bromage評分均為0分，相互比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但其中有一例發(fā)生神經根刺激癥狀，為一過性。

3組新生兒出生后不同時點Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

3 討論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，羅哌卡因是目前最常用的局麻藥，由于其鎮(zhèn)痛強度為布比卡因的60%[1]，因此臨床上常配伍一定的鎮(zhèn)痛藥，以降低羅哌卡因的濃度和用量。本試驗表明單純的羅哌卡因液用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果比混合液差，并且起效慢，而曲馬多混合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛效果可與傳統(tǒng)的芬太尼混合羅哌卡因效果相當。在3組產婦的分娩方式上與用藥品種及用量無差異[2]。曲馬多用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對于新生兒的評分無影響[3]。

綜上所述，曲馬多可用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，而且相對于芬太尼來說，曲馬多不屬于麻醉藥品，對科室管理要帶來方便，按照第二類精神藥品管理即可。盡管曲馬多現(xiàn)有報道有成癮性，但因用于分娩鎮(zhèn)痛量小并且僅一次性使用故對人體無影響，同樣道理，曲馬多用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產婦及新生兒無影響，使用又方便，可用于分娩鎮(zhèn)痛。

[1] 岳劍寧,徐銘軍.椎管內阻滯在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛中的研究新進展[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2007,10(1):49-51.

[2] 孫大金,杭燕南.實用臨床麻醉學[M].上海:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:96-99．

[3] 徐建國,沈曉鳳,唐躍等.不同濃度舒芬太尼或芬太尼對硬膜外羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛效應的影響[J].中華麻醉學雜志,2007,27(7):599-602.