孫永鋒 馮春 婁曄

全身麻醉是通過藥物所致的一種人體無意識狀態(tài)，在此狀態(tài)下病人沒有知覺且不能回憶起痛苦的經(jīng)歷。但由于個體差異一些病人感到術(shù)中的疼痛，甚至能聽到醫(yī)生們的談話，我們稱之為術(shù)中知曉[1]。在美國一份大樣本調(diào)查中顯示，知曉的發(fā)生率是0.15%(11785例[2])～0.2%(1000例[3])。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展，我們已經(jīng)有了專門的監(jiān)測儀來解決這一問題，即腦電雙頻譜(BIS)監(jiān)測和麻醉深度監(jiān)測，它們都是基于腦電圖的波形變化得到一個量化的催眠等級來反映麻醉深度，用來指導(dǎo)麻醉藥物的使用劑量，避免出現(xiàn)術(shù)中知曉和縮減麻醉后恢復(fù)時間。我們把BIS值當(dāng)成安全的術(shù)中監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度的金標(biāo)準(zhǔn)之一，但它并不能有效地反映鎮(zhèn)痛程度。本試驗記錄了患者感受傷害性刺激前后的CSI和BIS值，并將其進行比較，證明其能否應(yīng)用于臨床監(jiān)測鎮(zhèn)痛程度。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇腹腔鏡下膽囊切除全麻手術(shù)患者50例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡(43.2±6.3)歲，體重(67.1±5.7)kg。丙泊酚靶器官效應(yīng)室濃度為4.0μg/ml。

1.2 方法 兩組均采用丙泊酚靶控進行誘導(dǎo)[4]，入室后均給予有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，待患者睫毛反射消失后使用電刺激儀給予一次相當(dāng)于切皮的超強電刺激(強直刺激，80mA，50Hz，0.25ms，4s)，瑞芬太尼靶控效應(yīng)室濃度依次遞增為2.0ng/ml，2.2ng/ml，2.4ng/ml，2.6ng/ml[5]，觀察血壓和心率變化，特別是把心率和收縮壓的變化做為反應(yīng)鎮(zhèn)痛的指標(biāo)之一，以血壓和心率波動不超出基礎(chǔ)值的20%作為每個病人對疼痛刺激無反應(yīng)的最適瑞芬太尼靶控效應(yīng)室濃度。然后將瑞芬太尼靶控效應(yīng)室濃度設(shè)定為此濃度的80%，目的是在插管和切皮時患者可有一定的無意識反應(yīng)，然后給予肌松劑。待血漿效應(yīng)室濃度平衡后進行氣管插管行機械通氣。記錄插管前后每間隔30秒的血壓、心率、血氧飽和度、BIS、CSI值。記錄切皮前后每間隔30秒的血壓、心率、血氧飽和度、BIS、CSI值。通氣頻率為12次/min，潮氣量是8ml/kg，吸：呼比=1：2，氧流量為1.0L/min。麻醉維持采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注系統(tǒng)，維庫溴銨的誘導(dǎo)劑量為0.1mg/kg，追加劑量為0.015mg/kg。術(shù)中觀察有創(chuàng)橈動脈血壓、心率、血氧飽和度，觀察BIS、CSI。

1.3 統(tǒng)計方法 術(shù)中相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以(x±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 插管前后、切皮前后CSI與BIS值比較 本研究中CSI、BIS各自對于氣管插管和切皮刺激前后的鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測值經(jīng)比較，無顯著性差異(P＞0.05),見表1。

2.2 兩組痛刺激前后心率和收縮壓變化 本研究中氣管插管前后和切皮刺激前后的心率、收縮壓相比較有顯著性差異(P＜0.05),見表2。

3 討論

表1 插管前后、切皮前后CSI與BIS值比較(n=50)

表2 痛刺激前后(插管前后、切皮前后)心率和收縮壓變化(n=50)

腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)是最常用的腦電監(jiān)測指數(shù)，已廣泛用于臨床。CSI是一項采用腦電信號的子參數(shù)作為一種自適應(yīng)神經(jīng)模糊推理系統(tǒng)的輸入，自適應(yīng)神經(jīng)模糊推理系統(tǒng)的優(yōu)點是它不會假定一種潛在的數(shù)字函數(shù)來控制EEG值和患者的臨床狀態(tài)之間的偶然聯(lián)系。與BIS值相似，CSI值在90～100時是清醒狀態(tài)，80～90為嗜睡狀態(tài)，60～80為輕度麻醉，40～60之間適合外科手術(shù)的麻醉深度范圍。

BIS的局限性表現(xiàn)在：(1)不能監(jiān)測刺激引起的體動或血液動力學(xué)改變，因為BIS是取值于皮層EEG信號而產(chǎn)生的；(2)對于有CNS損傷的病人、EEG低電壓的病人，BIS無意義。理想的麻醉深度監(jiān)護儀的標(biāo)準(zhǔn)是能夠顯示意識知曉前淺麻醉階段；準(zhǔn)確反映體內(nèi)麻醉藥不同濃度；對不同方式刺激，如氣管插管特別是外科手術(shù)刺激敏感，能即刻顯示結(jié)果；在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下反映所有麻醉藥的麻醉深度。這樣不但可以保持血壓、心率穩(wěn)定，還能保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

同樣，CSI值也是通過計算EEG值得出的。本試驗旨在觀察CSI和BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度的同時在病人能夠感知疼痛的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度時與鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)性，即能否正確有效地反映鎮(zhèn)痛程度。CSI與BIS一樣不能用于術(shù)中患者鎮(zhèn)痛深度即對傷害性刺激反應(yīng)的監(jiān)測。

[1] 張亮,鄧小明.全麻過程中的知曉[J].中國麻醉與鎮(zhèn)痛,2003,5(3):226-228.

[2] Sandin RH，Enlund G,Samuelsson P,et al.Awareness during anaesthesia:A prospective case study[J].Lancet 2000;355:707-711.

[3] Liu WHD,Thorp TA,Graham SG,et al.Incidence of awareness with recall during general anaesthesia[J].Anaesthesia 1991;46:435-437.

[4] 王若松.靜脈麻醉與藥物輸注學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:202-205.

[5] 裴麗堅,王波,黃宇光,等.雷米芬太尼與異丙酚麻醉誘導(dǎo)期腦電雙頻譜指數(shù)、藥物效應(yīng)室濃度以及血流動力學(xué)指標(biāo)與臨床目標(biāo)的相關(guān)性分析[J].麻醉與監(jiān)護論壇,2004,(4):263．