陜西省榆林市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科(榆林 719000) 牛建生 張 玲 張秀梅 祁福艷

預混人胰島素及人胰島素類似物注射降糖是目前最常用的胰島素降糖方案。但是由于預混比例的限制及注射次數(shù)很難顧及全天,絕大多數(shù)患者血糖控制較滿意,但是部分患者餐后血糖不滿意,餐前、睡前低血糖時有發(fā)生,國內(nèi)曾有報道[1]預混人胰島素類似物(諾和銳 30)三次注射降糖療效顯著,且胰島素應用總量未增加。我院于 2006年 4月至 2009年 5月應用諾和靈 30R與諾和銳 30治療 2型糖尿病 240例,并行對比分析,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組確診 2型糖尿病患者 240例,其中男 146例,女 94例;單純血糖控制不佳 72例,一般并發(fā)癥 168例,嚴重并發(fā)癥及妊娠糖尿病者剔除。三組臨床資料對比見表 1。在年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 三組一般資料

表1 三組一般資料

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2 治療方法 將入選病例隨機分為 A、B、C三組,A組:諾和靈 30R早晚餐前 30min皮下注射;B組:諾和銳 30早晚進餐注射;C組:諾和銳 30三餐進餐注射。胰島素從生理需要量開始,逐漸調(diào)整至血糖控制良好。觀察期為 12周。

3 觀察項目 用羅氏樂康全血糖儀測定血糖。HbA1c用拜耳 DCA2000測定。觀察治療前后 FBG、2hPBG、HbA1c變化。觀察低血糖及其他不良反應的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學處理 本組使用 SPSS10.0軟件包進行統(tǒng)計學處理,計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,計量資料的組間比較使用 F檢驗,率的比較使用χ2檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

三組臨床療效比較見表 2。三組患者治療 12周后無論 FBG還是 2hBG均較治療前明顯下降(P＜0.05)。三組患者 HbA1c均有下降,其中 C組下降有顯著性差異(P＜0.05)。低血糖發(fā)生率,A組明顯高于 B組和 C組(P＜0.05)。 B組和 C組對于控制 FBG、2hBG和 HbA1c優(yōu)于 A組,但無顯著性差異(P＞0.05)。對于控制血糖 C組較 B組的作用更理想,而且低血糖的發(fā)生率略低,但無顯著性差異(P＞0.05)。

討 論

2005年國際糖尿病聯(lián)盟及 IDF-西太平洋區(qū)頒布的糖尿病指南中指出,將 HbA1c的控制目標從 7%降至 6.5%,有利于減少心血管事件的發(fā)生率[2]。 2型糖尿病胰島 B細胞功能下降,胰島素分泌減少,最終需應用胰島素治療,而如果早期應用胰島素可以保護和恢復 B細胞功能,更好地控制糖尿病[3,4]。三次短效人胰島素或類似物加睡前中效胰島素或長效胰島素類似物四次注射,無疑是強化降糖的理想方案,但是患者必須面對每日多次注射的不便。以預混胰島素作為胰島素治療的起始劑型,既含有正規(guī)胰島素也含有中效胰島素成分,它能更好的模擬生理胰島素的分泌,可以較理想地控制 FBG和 2hPG[5,6]。國內(nèi)有人主張[1],2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥治療下 HbA1c＞8.5%,可以改為每日注射兩次預混人胰島素方案,此方法因執(zhí)行較方便而容易被廣大患者和醫(yī)生接受。預混人胰島素(尤其是 30R)是目前應用最為廣泛的胰島素劑型。本組資料表明諾和靈 30R組血糖下降療效肯定,但是低血糖發(fā)生率較高,是因為此方案并不能提供接近生理的胰島素分泌,因為早餐前注射的預混胰島素中的中效胰島素 (NPH)在午餐前(11～ 12時)出現(xiàn)吸收峰,在早餐后血糖控制滿意后(＜8mmol/L),午餐前低血糖發(fā)生風險增加。同理,在晚餐前注射胰島素劑量較大時,睡前低血糖發(fā)生風險亦增加。諾和靈 30R中的 NPH因魚精蛋白與 R的置換增加使 NPH比例超過了 70%[7]。另一方面,該方案不能提供午餐所需的胰島素,又可能造成午餐后的高血糖。

表2 三組臨床療效比較

新研制的預混人胰島素類似物雙向門冬胰島素30(BIAsp30)因其中的速效胰島素能提供更快、更高的餐時胰島素分泌峰,而精蛋白結(jié)合胰島素成分可提供基礎(chǔ)胰島素的補充,因此餐后胰島素吸收峰與餐后血糖峰的同步性大大改善,可有效降低餐后血糖的漂移。同時速效胰島素降低餐后血糖后,血中藥物濃度迅速下降,下餐前低血糖的危險相對較少。另外,速效預混人胰島素類似物餐前立即注射的方式大大提高了患者的順應性和治療的滿意度。本組研究結(jié)果提示諾和銳 30兩次注射餐后降血糖效果及低血糖發(fā)生率優(yōu)于諾和靈 30R,但小部分在中、晚餐前及睡時血糖高出餐后血糖水平與國外報道不一致[7]。是否是諾和銳 30中魚精化門冬胰島素分子比例恒定及其生物學效應不及NPH,還是國人個體差異,未見類似報道,有待于進一步觀察。另觀察發(fā)現(xiàn),少數(shù)患者治療后體重有增加,但不超過 2kg,可能與聯(lián)用雙胍類及糖苷酶抑制劑獲益有關(guān)。有報道每日注射兩次和每日注射 3次門冬胰島素 30的療效和安全性的多中心臨床研究的初步觀察體會,每日注射 3次預混人胰島素類似物的方案可能更適合于午餐量較大者,而每日注射兩次預混胰島素則很難控制午餐后血糖。另外,對于全天胰島素注射總量較大者,將全天量分配為 3次注射,可能會降低午餐后血糖的漂移并減少午餐前和睡前低血糖的發(fā)生,將預混門冬胰島素 30制劑三餐前胰島素按 1∶1∶2比例分配,收效很好。本研究諾和銳 30三次注射分配比例基本相等,各時段血糖控制滿意,很少發(fā)生低血糖,有待于進一步觀察。觀察發(fā)現(xiàn)諾和銳 30較諾和靈 30R在控制空腹及餐后血糖更具優(yōu)勢。低血糖的事件風險較低,尤其是諾和銳 30三次注射是一種較理想的強化降血糖方案。

[1] 楊文英.如何選擇不同的胰島素治療方案以提高胰島素治療的技巧 [J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26(3):195.

[2] IDF clinical guidelines task foree.Global guidelines for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation,2005:256-258.

[3] Boehm B,Home P D,Behread C,et al.Premixed insulin aspart30vs.premixedhumaninsulin30/70twice daily:a randomized trial in type 1 and type 2 diabetic patients[J].Diabet Med,2002,19(5):393.

[4] 吳貴福,張瑜慶,王養(yǎng)維.初診斷肥胖型 2型糖尿病患者胰島素治療的意義 [J].陜西醫(yī)學雜志,2008,37(10):1412-1413.

[5] Kilo C,M eziztis N,Jain R,et al.Staking patients with type2diabetes on insulin therapyusing once-daliy injections of basic insulin as part70/30,basic human insulin 70/30,orN PH insulin in combination with metformin[J].Diabetes Complications,2003,17(9):307.

[6] 于麗萍,周海燕,王 磊.基因重組人胰島素治療糖尿病療效觀察 [J].陜西醫(yī)學雜志,2004,33(3):260-261.

[7] Simon R H.Minimizing hypoglycemia while maintaining glycemic control in diabetes[J].Diabetes,2008,57(12):3177.