陜西省咸陽市中心醫(yī)院心血管二科(咸陽 712000) 王建新 樊川民 崔旭輝 祁光裕

下肢深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是臨床常見周圍血管疾病之一,下肢深靜脈血栓形成的經(jīng)典理論:內(nèi)膜損傷、血流淤滯、高凝狀態(tài)。此外還與腫瘤、手術(shù)、高血脂、糖尿病、肥胖等多種因素有關(guān)[1]。下肢深靜脈血栓的最嚴(yán)重并發(fā)癥-肺動(dòng)脈栓塞,可對(duì)患者造成致命性傷害[2];而且,血栓對(duì)下肢靜脈瓣膜造成損害,形成深靜脈血栓后綜合征,對(duì)患者的日常工作活動(dòng)造成嚴(yán)重影響[3]。目前深靜脈血栓的治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療及深靜脈切開取栓等,但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,需要進(jìn)一步根據(jù)患者病情等實(shí)際情況個(gè)性化治療,才能產(chǎn)生好的臨床效果。我院于 2006年 4月至 2009年 10月收治下肢深靜脈血栓64例,根據(jù)患者臨床特點(diǎn)及病情變化,對(duì)其進(jìn)行綜合診治,取得良好效果,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 患者均來自我院介入科住院患者,其中男 30例 ,女 34例;年齡 28～ 70歲 ,平均 54.5歲;右下肢 11例,左下肢 45例,雙下肢 8例。發(fā)病時(shí)間最短 10h,最長(zhǎng) 6d,平均 4.8d。 血栓類型:中央型血栓 36例(38條肢體),外周型 10例(15條肢體),全肢型 18例(19條肢體)。其中有明顯原因者 47例,深靜脈置管者 8例,手術(shù)后患者 31例,外傷患者 6例,長(zhǎng)期臥床者2例,無明顯誘因者 17例。所有患者均經(jīng)深靜脈造影診斷,并行肺動(dòng)脈造影,其中 3例發(fā)生局段性肺栓塞。

2 治療方法

2.1 下腔靜脈濾器置入術(shù) 64例患者均在局麻下行下腔靜脈濾器植入術(shù),其中經(jīng)股靜脈途徑 50例患者,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑 14例。分為兩種術(shù)式:DSA監(jiān)測(cè)下腔靜脈濾器植入 52例,彩色超聲檢測(cè)下腔靜脈濾器植入 12例。 52患者均以 Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈,先行下腔靜脈造影,測(cè)量其寬度,再對(duì)雙腎靜脈開口位置進(jìn)行確認(rèn),確定腎靜脈通暢,根據(jù)測(cè)量結(jié)果,選擇相應(yīng)的濾器和釋放系統(tǒng),置入濾器定位釋放系統(tǒng),于右腎靜脈開口下 1 cm左右釋放下腔靜脈濾器,再次造影觀察濾器釋放效果及位置,撤出釋放系統(tǒng)。對(duì)于行彩色超聲檢測(cè)下腔靜脈濾器植入術(shù)者,先經(jīng)彩色超聲檢測(cè),無腸胃脹氣,且腎靜脈開口清晰、雙深靜脈定位準(zhǔn)確后,12例患者在超聲引導(dǎo)下植入靜脈濾器,方法同 DSA操作,釋放濾器成功后,再次超聲定位濾器成功無誤后,撤出釋放系統(tǒng)。所有患者,術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎。

2.2 股淺靜脈切開取栓術(shù) 本組 14例(17條肢體)發(fā)病時(shí)間在 48h內(nèi)的患者行股淺靜脈切開 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù),仰臥,沿股內(nèi)側(cè)切口,暴露股淺靜脈,縱行切開靜脈 1cm,插入 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓,分別至近心端和遠(yuǎn)心端取出血栓至最后 3次無血栓取出為止,靜脈切口無損傷線縫合。逐層縫合切口,傷口加壓包扎。

2.3 藥物治療 介入及手術(shù)治療后給予尿激酶25萬 U加 0.9%氯化鈉注射液 40ml于患肢足背靜脈推注(患肢踝上扎止血帶,暫時(shí)阻斷淺靜脈,從足背靜脈快速推注,10min內(nèi)推完行沖擊治療),1次 /d,然后用尿激酶 50萬 U加生理鹽水 500ml持續(xù)從患肢足背滴入,8h滴完,共 7～ 10d。低分子肝素鈣 6000U,皮下注射,2次 /d,連用 10d,開始服用華法林,3d后停用低分子肝素,華法林應(yīng)用 6～ 12月,治療過程中檢測(cè)凝血功能。同時(shí)給予抗血小板凝聚藥物,也給予頭孢二代抗生素對(duì)癥處理。

2.4 其他治療 所有患者在治療時(shí)均用彈力繃帶加壓患肢,療程結(jié)束后穿循序減壓彈力襪,每月門診定期隨訪。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于患者入院時(shí)、治療后第 1、3、7天檢測(cè)患肢周徑(膝下 10cm及膝上 15cm處周徑)。同時(shí)對(duì)藥物治療組及藥物治療聯(lián)合手術(shù)取栓組進(jìn)行比較。血栓治療效果評(píng)價(jià):(1)血栓完全消失:無癥狀,下肢造影深靜脈壁光滑無血栓;(2)部分消失顯效:癥狀明顯緩解,下肢靜脈造影部分通暢,仍有血栓停留;(3)無效:癥狀及下肢造影均無改善。同時(shí)觀測(cè)皮膚黏膜有無出血點(diǎn)等。

結(jié) 果

1 臨床療效 除術(shù)前確診的 3例肺栓塞外,其余患者術(shù)后均未發(fā)生肺栓塞。經(jīng)下肢靜脈造影證實(shí):周圍型 15條肢體全部再通,無充盈缺損,靜脈顯影通暢;中央型 38條肢體,完全再通 36條肢體,部分再通伴側(cè)枝循環(huán)形成 2條肢體;全肢型 19條肢體,完全再通 16條肢體,部分再通伴側(cè)枝循環(huán)形成 2條肢體,無明顯改善1條肢體,經(jīng)延長(zhǎng)治療后轉(zhuǎn)換為部分再通。本組病例有出血 3例,均為靜脈點(diǎn)滴穿刺淤血,療程結(jié)束后癥狀消失。本組 3例術(shù)前肺栓塞患者治療結(jié)束后癥狀消失。

2 治療前后患肢周徑比較 所有患者治療后患肢周徑明顯縮小,患肢膝上 15cm處周徑較前明顯縮小(n=72,t=3.18,P＜0.01),膝下 10cm處周徑亦較前明顯縮小(n=72,t=3.43,P＜0.01)。治療前患肢周徑與健側(cè)周徑相比,患肢明顯增粗,膝上 15cm處周徑較前增粗約 7.64±1.66cm(n=56,t=4.22,P＜0.05),膝下 10cm處周徑較健側(cè)粗約 3.67±1.45cm(n=56,t=3.88,P＜0.05)。治療結(jié)束后患肢膝上 15cm處周徑及膝下 10cm處周徑與健側(cè)周徑相比均無顯著性差異(P＞ 0.05)。

3 局部溶栓與切取栓療效比較 見附表。股淺靜脈切開取栓與單純藥物溶栓相比較,術(shù)后第 1天(χ2=4.25,P=0.039),第 3天 (χ2=4.17,P=0.041)患肢周徑縮小率切開取栓明顯高于單純藥物治療者。在治療第 7天切開取栓與藥物治療患肢周徑縮小緩解率則無顯著性差異(χ2=0.37,P=0.54)。

附表 切開取栓與藥物治療比較

討 論

下肢深靜脈血栓發(fā)病率較高,隨著現(xiàn)代生活方式的改變等因素,其發(fā)病率近年來呈增高趨勢(shì)。下肢深靜脈血栓嚴(yán)重并發(fā)癥-肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致循環(huán)功能障礙,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。對(duì)于下肢深靜脈血栓的治療主要包括以尿激酶為主的溶栓治療和以低分子肝素為主的抗凝治療,對(duì)于是否手術(shù)取栓仍有較大爭(zhēng)議,認(rèn)為只有股青腫才是手術(shù)的指證,大都采取藥物溶栓治療[4]。1994年美國(guó)斯坦福大學(xué) Coons等[3]發(fā)表了具有里程碑意義的研究結(jié)果,21例髂股靜脈血栓患者采用導(dǎo)管介入溶栓治療,達(dá)到了令人滿意的效果,72%的血栓完全溶解。本組部分患者應(yīng)用藥物溶栓治療也取得了很好的近期臨床效果,這也與相關(guān)報(bào)道是一致的。但隨著臨床研究的進(jìn)展,雖然單純藥物溶栓治療下肢深靜脈血栓雖然近期效果較佳,但對(duì)其遠(yuǎn)期效果并不十分理想,Greenfield等發(fā)現(xiàn),藥物治療組患者有近 50%會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓綜合征[5],隨著國(guó)內(nèi)外研究的進(jìn)展,目前認(rèn)為,對(duì)于早期的急性下肢深靜脈血栓手術(shù)治療效果要優(yōu)于單純藥物治療,并可減少血栓后綜合征的發(fā)生[6～8]。可能原因手術(shù)取出血栓后,可以較早的使深靜脈通暢,使主干靜脈回流,并可使側(cè)枝循環(huán)的有效建立,快速降低深靜脈內(nèi)壓力,緩解了小腿腓腸肌急性水腫和下肢淤血狀態(tài)。最主要的是,避免了血栓的病理演化過程對(duì)深靜脈瓣的破壞,保存了部分瓣膜,從而減少深靜脈血栓形成后遺癥的發(fā)生。而本組病例的結(jié)果也顯示在手術(shù)切開取栓組患者,在術(shù)后第 1天患肢周徑就明顯縮小改善,術(shù)后第 3天隨著治療的進(jìn)展,手術(shù)取栓組的近期效果優(yōu)于藥物治療組,但在術(shù)后第 7天,兩組的情況則基本相似,這也說明手術(shù)取栓的近期效果是比較理想的,當(dāng)然,本組病例由于病例數(shù)所限,也會(huì)存在一定的偏倚。我們認(rèn)為對(duì)于早期的病例,可靈活掌握手術(shù)治療適應(yīng)證,可適當(dāng)延長(zhǎng)血栓發(fā)生時(shí)間 48h限制,可能會(huì)更加有效的保護(hù)靜脈瓣膜,最終取得更好的遠(yuǎn)期效果。

下肢深靜脈血栓的治療也隨著現(xiàn)代藥物的開發(fā)有了一些選擇,但基本的還是溶栓和抗凝。本組所有病例均應(yīng)用尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝,并配合抗血小板凝聚藥物治療取得了明顯的效果。在患者治療前后,患肢周徑明顯縮小,靜脈通暢率也理想。而且,應(yīng)用下腔靜脈濾器能防止深靜脈血栓脫落形成肺栓塞而造成的心肺循環(huán)功能障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道約 51%～71%的下肢深靜脈血栓形成患者可合并肺栓塞,病死率高達(dá) 20%～ 30%,因此有越來越多的患者應(yīng)用腔靜脈濾器[9]。目前,關(guān)于下腔靜脈濾器的使用已取得一定的共識(shí),共識(shí)指征有:(1)下肢深靜脈血栓形成和(或)肺動(dòng)脈栓塞時(shí),使用抗凝劑有禁忌者;(2)反復(fù)出現(xiàn)由于下肢深靜脈血栓形成造成的肺動(dòng)脈栓塞;(3)大面積下肢深靜脈血栓形成,在使用抗凝劑和溶栓藥的同時(shí)應(yīng)安放濾器;(4)使用抗凝劑和溶栓藥無效者[10,11]。本組患者均行下腔靜脈濾器植入術(shù),術(shù)前 61例未發(fā)生肺栓塞者,在治療過程中均未發(fā)生肺栓塞,術(shù)前 3例發(fā)生局段肺栓塞者,在治療后病情好轉(zhuǎn)。筆者在臨床實(shí)踐中,采用了DSA和彩色超聲兩種技術(shù)進(jìn)行下腔靜脈濾器的操作,均取得了成功。DSA引導(dǎo)下的手術(shù)具有直觀、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn),目前也應(yīng)用最為廣泛。采用彩超引導(dǎo)下的操作技術(shù),據(jù)有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、安全、無放射性、無腎毒性等優(yōu)點(diǎn),但對(duì)術(shù)者及彩超醫(yī)師的要求較高,對(duì)有腹部脹氣等影響超聲工作的情況,應(yīng)毫不猶豫地使用 DSA引導(dǎo)下操作,切不可勉強(qiáng)實(shí)施彩超引導(dǎo)。國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道也證實(shí)了彩色超聲在腔靜脈濾器置入中的有效性,這與我們的數(shù)據(jù)是相符合的[12,13],而且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)師技術(shù)的進(jìn)步,彩超引導(dǎo)下的腔靜脈濾器置入也會(huì)越來越多,安全性和有效性也會(huì)越來越高。此外,對(duì)于下腔靜脈濾器的使用,我們要嚴(yán)格把握適應(yīng)證,在治療過程中,對(duì)于年輕病例可根據(jù)情況盡量選用臨時(shí)性腔靜脈濾器,而對(duì)年老患者則可以永久性濾器為主,總之,根據(jù)患者的個(gè)性化特點(diǎn)具體對(duì)待,個(gè)性化治療,才會(huì)取得更佳的臨床效果。

我們采用尿激酶局部溶栓,阻斷淺靜脈,使尿激酶直接進(jìn)入深靜脈,順血流方向自遠(yuǎn)心端向近心端流動(dòng),使尿激酶直接進(jìn)入血栓及血栓周圍,產(chǎn)生直接的相互作用,從而起到對(duì)局部血栓的治療作用。這種方法可使血栓局部的血藥濃度高,利于血栓溶解,具有藥物用量小,出血等不良反應(yīng)少,療效確切等優(yōu)點(diǎn)。本組患者均取得良好效果,僅有 3例有穿刺點(diǎn)局部淤血,在治療結(jié)束后自行消失。有人對(duì)不同途徑的溶栓方法進(jìn)行比較,認(rèn)為此種方法效果最佳[14～17],這與本組結(jié)果類似。但是,在靜脈血栓的藥物治療過程中,必須對(duì)凝血功能進(jìn)行檢測(cè),并根據(jù)凝血功能的變化調(diào)整藥物劑量,從而使治療過程更安全可控,并同時(shí)在隨訪時(shí)檢測(cè)腔靜脈濾器的位置及變化,確定其長(zhǎng)期結(jié)果及是否有移位等相關(guān)并發(fā)癥,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,預(yù)防為主。由于在下肢深靜脈血栓病程中對(duì)靜脈瓣膜的破壞,即使早期手術(shù)也不可能完全糾正瓣膜功能損害。因此,術(shù)后患者穿循序減壓彈力襪等治療,可促進(jìn)下肢靜脈回流,有助于防止血栓后綜合征的發(fā)生。

總之,下肢深靜脈血栓形成及其并發(fā)癥-肺栓塞是一種危重癥,在其治療過程中,應(yīng)根據(jù)患者病情改變和臨床特點(diǎn),綜合采用多種手段,綜合治療,才能取得更佳的效果。掌握好手術(shù)及介入治療的適應(yīng)證,對(duì)治療深靜脈血栓及預(yù)防血栓后綜合征均可起到良好的效果。

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