陜西省安康市人民醫(yī)院影像中心 CT室 (安康 725000) 余祖存 呂海蓉 關(guān)紅博

肝臟是人體最重要的實質(zhì)性器官,由于缺乏密度對比差異,普通 CT平掃對肝臟疾病的診斷有一定的難度。通過使用造影劑強化而增加正常組織與病變組織之間的對比度,使病變顯示清晰,尤其是對早期小肝癌的診斷,能為臨床提供更可靠的診斷治療依據(jù)。肝臟血液供應(yīng)來源于門靜脈和肝固有動脈,門靜脈占肝總供血量的 75%～ 80%,肝動脈供血占 15%～ 20%,由于循環(huán)途徑不同,血液經(jīng)左心室-肝固有動脈流入肝臟所需的時間比經(jīng)左心室-門靜脈流入肝臟所須的時間短。因此經(jīng)靜脈注射造影劑進(jìn)行增強掃描時,兩條循環(huán)途徑所產(chǎn)生最大強化峰值出現(xiàn)的時間有一定的差別。我院于 2005年 8月至 2009年 8月對 1568例肝病患者進(jìn)行 16排螺旋 CT檢查,現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 1568例,其中男 1056例,女512例 ,年齡 25～ 82歲 ,平均 53.5歲 ,右上腹疼痛、消瘦、CT平掃肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或類圓形低密度灶282例;肝區(qū)疼痛伴發(fā)熱,B超表現(xiàn)“環(huán)征”16例;無自覺癥狀,體檢 B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)或單發(fā)圓形或類圓形強回聲灶 568例;無回聲 300例;CT平掃肝內(nèi)均勻低密度灶 199例;有乙肝病史伴腹水 178例;其他 25例。

2 檢查方法

2.1 掃描前的準(zhǔn)備 檢查前禁食 4～ 6h,掃描前30min口服溫開水 500～ 800ml,檢查前再口服 200ml。急腹癥者禁服。檢查前取除被檢部位的金屬物品,教患者做呼吸訓(xùn)練,掃描時屏住呼吸,對檢查前 1周內(nèi)曾做過食管、胃腸鋇餐和鋇劑灌腸的病人暫停腹部 CT掃描,以避免腸腔內(nèi)的鋇劑產(chǎn)生偽影影響檢查結(jié)果[1]。

2.2 掃描條件 我院使用的是飛利浦 16排多層螺旋 CT機,掃描速度快,空間分辨率高,能在動脈期和門靜脈期分別完成全肝臟的掃描。本組選用的條件是:電壓 120kV、電流 50～ 250m As、層厚 5mm,層距5mm,矩陣 512×512。掃描范圍:膈頂至肝臟下緣。觀察窗寬 150～ 180Hu,窗位 45～ 85Hu。 必要時用層厚2mm,層距 1mm重建[2]。

2.3 造影劑及注射方式的選擇 造影劑選用非離子型歐乃派克 300mgI/ml。用量 1.5～2.0ml/kg。造影劑的用量和肝臟強化的程度成正比,注射速度不同,肝臟強化的程度和達(dá)到峰值的時間也不相同,注射速度越快,肝臟強化的峰值越高,而達(dá)到峰值的時間越短。但是注射速度過快,容易發(fā)生血管外漏,并增加病人的不適感。本組采用團注法,根據(jù)患者的年齡、體重、心臟情況常規(guī)選用 3～ 4ml/s的注射速度[3]。

2.4 增強延遲時間 動態(tài)增強掃描常規(guī)分三個階段即動脈期、門脈期、平衡期。動脈期:動脈期延遲時間為注射造影劑后 25～ 30s進(jìn)行全肝臟掃描。動脈期腹主動脈和腹腔動脈明顯強化,肝內(nèi)小動脈顯影,由動脈供血病灶也顯影,但肝內(nèi)門靜脈和下腔靜脈尚未強化或輕度強化,而肝靜脈未強化。正常肝實質(zhì)有輕微強化。門靜脈期:延遲時間為注射造影劑后 60～ 70s重復(fù)掃描,造影劑逐漸由血管內(nèi)向血管外擴散,主動脈與下腔靜脈密度基本相等,肝實質(zhì)達(dá)到最大強化峰值,正常肝實質(zhì) CT值比平掃時大于 40Hu,門靜脈主干 CT值比平掃時增高 100Hu左右。門靜脈主干及肝實質(zhì)密度顯著增高。肝內(nèi)門脈細(xì)小分支明顯強化。平衡期:平衡期延遲的時間為注射造影劑后 100～ 120s。平衡期肝實質(zhì)、腹主動脈、門靜脈、下腔靜脈密度基本一致,CT值比平掃時約高 10Hu左右。必要時根據(jù)病灶的性質(zhì)增加延遲時間[4]。

結(jié) 果

本組對 1568例肝臟的動態(tài)增強分期掃描,其診斷結(jié)果見附表。其中較典型的肝癌 194例,腫瘤血供豐富,與正常肝實質(zhì)對照均出現(xiàn)從高密度、等密度到低密度的三部曲,整個過程短暫,時間密度曲線呈速升速降型;膽管細(xì)胞癌 73例,增強后無明顯的特征性,病灶有不均勻增強,密度低于肝實質(zhì),周圍有小衛(wèi)星病灶。腫瘤近肝門區(qū)時,遠(yuǎn)端伴有膽管擴張。以上 267例均經(jīng)病理證實。肝血管瘤 568例,CT增強表現(xiàn),按 Freeny提出的 3條標(biāo)準(zhǔn)為:①早期病灶邊緣呈高密度強化;②增強區(qū)域進(jìn)行性向中心擴展;③延遲掃描病灶呈等密度充填。符合 3條標(biāo)準(zhǔn)的典型病灶 307例,占 54%。按Ashida提出 5條標(biāo)準(zhǔn)。除上述 3點外,平掃呈低密度;病灶增強的密度逐漸減退,等密度填充的時間大于3min。符合 Ashida提出的 5條標(biāo)準(zhǔn)中三條標(biāo)準(zhǔn)的病灶261例,占 46%[5];肝囊腫 300例具有典型的 CT表現(xiàn):邊緣光滑、邊界清楚,呈水樣密度,內(nèi)部無強化;脂肪肝199例增強掃描的特征:與正常肝臟一致,呈局部或彌漫性低密度灶,低于增強后的脾臟。但低密度區(qū)內(nèi)血管顯示清晰;肝膿腫 16例增強表現(xiàn):病灶內(nèi) CT值不變,周圍的環(huán)形帶均有不同程度增強,膿腫壁由兩層構(gòu)成,外層強化明顯,內(nèi)層強化不明顯,典型肝膿腫“環(huán)征”的出現(xiàn)率為 90%,為肝膿腫診斷的可靠證象。肝轉(zhuǎn)移瘤15例增強出現(xiàn)不規(guī)則邊緣強化,門脈期整個瘤灶均勻或不均勻強化,平衡期造影劑消退[6];肝硬化 178例,肝臟邊緣凹凸不平,干裂、肝門增寬、脾臟增大,小結(jié)節(jié)病灶沒有明顯強化[7];其他 25例無特征性表現(xiàn)。

附表 1568例肝臟動態(tài)增強分期掃描的診斷結(jié)果

討 論

增強掃描時要根據(jù)患者的個體差異及循環(huán)系統(tǒng)的情況來決定造影劑的用量、注射速度、注射方式及延遲時間。如患有嚴(yán)重心臟疾患導(dǎo)致心輸出量下降和循環(huán)時間延長者,動脈期的出現(xiàn)時間必然延遲,門脈期也要相應(yīng)延遲[8]。對患有門脈高壓、脾臟腫大和側(cè)支循環(huán)的病人,進(jìn)入門脈的血流量下降,門脈回流的時間延遲,掃描時間也要相應(yīng)延遲。所以在選擇合理的掃描時間窗時,應(yīng)在掃描前詳細(xì)了解患者的病情,根據(jù)患者的生理因素和存在的病理因素,做到時相個體化、優(yōu)勢化。為診斷提供最佳的影像質(zhì)量和更可靠的診斷依據(jù),為臨床制定治療方案提供更合理的選擇與指導(dǎo),以便于觀察患者的治療效果。

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