陜西省榆林市中醫(yī)院普外科(榆林 719000) 高小利 席云峰 寇 飛

我科于 2004年 9月至 2008年 9月對進展期胃癌患者采用 D2根治加腹主動脈旁淋巴結(jié)(N16)清掃術(shù)56例(以下稱 A組),與同期進行的進展期胃癌 D2手術(shù) 31例(以下稱 B組)進行對照,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 A組:56例,其中男 32例,女 24例,年齡 34～ 69歲,平均 56.2歲,中高分化型 22例,低分化型 34例,不全幽門梗阻 8例。 B組:31例,其中男 17例 ,女 14例 ,年齡 29～ 70歲 ,平均 53.1歲 ,中高分化型 13例,低分化型 18例,不全幽門梗阻 3例。兩組均經(jīng)病理證實為進展期胃癌。在性別、年齡、病情程度等方面,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異,具有可比性。

2 手術(shù)方法 B組采用標(biāo)準的胃癌 D2根治術(shù),A組采用標(biāo)準的胃癌 D2根治術(shù)加經(jīng)十二指腸側(cè)腹膜行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù),重點清掃左腎靜脈上下緣周圍的腹主動脈旁淋巴結(jié)。

3 評價內(nèi)容 分析腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤的深度、組織學(xué)類型及其他各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無關(guān)系,以及采用 D2根治加腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)與單純 D2根治術(shù)在手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流量及肛門排氣時間的比較。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 各組數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準差(x-±s)表示,統(tǒng)計分析采用 t檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＞0.05為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 影響 N16轉(zhuǎn)移的臨床病理因素

1.1 腫瘤浸潤深度 A組中腫瘤浸潤肌層或漿膜下(T2)13例,無轉(zhuǎn)移;至漿膜層 (T3)28例,N16轉(zhuǎn)移3例;侵及漿膜外或鄰近器官(T4)15例,N16轉(zhuǎn)移 6例。漿膜受侵者(T3、T4)N16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與無漿膜受侵者相比有極顯著性差異(P＜0.01)。

1.2 組織學(xué)類型 中高分化型 21例,N16轉(zhuǎn)移 2例;低分化型 35例,N16轉(zhuǎn)移 7例。低分化型 N16轉(zhuǎn)移率明顯增高(P＜0.05)。

1.3 其他各組淋巴結(jié)與 N16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 A組患者中 ,其中 N2、 N7、N8、 N9、 N13組淋巴結(jié)陽性的 15例,其中腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 9例。當(dāng) N2、N8、N9、N13組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時,N16轉(zhuǎn)移頻率可高達 60%以上。

2 手術(shù)創(chuàng)傷程度(包括手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流量及肛門排氣時間) 見附表。 A組術(shù)中平均出血量和手術(shù)時間均高于 B組(P＜0.05)。由于后腹膜淋巴管眾多,清除 N16后剝離面廣泛,腹膜后神經(jīng)叢不同程度損傷,術(shù)后腹腔引流量增多,肛門排氣時間延長,說明 N16清掃對患者的手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。

3 術(shù)后并發(fā)癥 主要并發(fā)癥如吻合口瘺、胰瘺、腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、肺部感染和術(shù)后生活質(zhì)量等方面兩組無顯著性差異(P＜0.05)。

討 論

近年來,日本學(xué)者在胃癌病灶周圍黏膜下或癌旁淋巴結(jié)內(nèi)直接注入放射性同位素和微粒子活性炭等標(biāo)記物或染色物,發(fā)現(xiàn)引流胃的各站淋巴結(jié)均有淋巴管與 N16直接交通,這意味著即使在較早期的進展期胃癌中也有可能發(fā)生 N16轉(zhuǎn)移。本組患者 N16轉(zhuǎn)移率為16%,與文獻報道的 9.5%～ 31.8%基本相符,故僅行D2手術(shù)易導(dǎo)致 N16淋巴結(jié)殘留失去手術(shù)根治切除機會。N16與諸多臨床病理因素有關(guān):①隨著胃癌浸潤深度增加,N16轉(zhuǎn)移率也明顯增加,特別是漿膜受侵時,文獻報道其轉(zhuǎn)移率可達 20.0%～35.0%。提示胃癌侵及漿膜時,手術(shù)應(yīng)探查及清掃 N16。②資料顯示 N16組淋巴結(jié)與組織類型也有密切關(guān)系。本組病例說明低分化型癌 N16的轉(zhuǎn)移率明顯高于高分化型癌,提示對低分化型更應(yīng)注意清掃 N16,以提高根治效果。③磯崎博司等認為 N16轉(zhuǎn)移有 5條途徑,即:腹腔動脈徑路、脾動脈干徑路、腸系膜上動脈徑路及胰后徑路。本組結(jié)果顯示:當(dāng) N2、N8、N9、N13組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時,N16陽性率明顯上升達 60%以上,這可能與上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑有關(guān)。所以上述幾組淋巴結(jié)可為進展期胃癌患者清掃N16提供判定依據(jù)。

附表 兩組手術(shù)創(chuàng)傷程度比較

附表 兩組手術(shù)創(chuàng)傷程度比較

?

采用 N16清除的擴大根治術(shù)對患者預(yù)后的影響可以通過從手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)并發(fā)癥與病死率、術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率等方面加以比較。本組結(jié)果表明,A組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腹腔引流量比 B組明顯增加,說明 N16清掃術(shù)對患者手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。同時腹膜后廣泛剝離,腹腔神經(jīng)叢損傷,病人肛門排氣時間延長,最長達 8～ 9d,因此,術(shù)后應(yīng)加強腸外營養(yǎng)支持及胃腸減壓等護理措施。 A組手術(shù)并發(fā)癥比 B組略高,部分可能與 N16清掃術(shù)開展初期經(jīng)驗不足有關(guān),特別是初期病例腹腔引流量較多,最多達800ml/d左右,所以應(yīng)注意切端逐一結(jié)扎,防止淋巴瘺發(fā)生。在開展后期 A組手術(shù)并發(fā)癥與 B組無顯著性差異,特別是主要并發(fā)癥并無明顯增加。術(shù)后生活質(zhì)量方面,本組結(jié)果顯示合并 N16清掃的胃癌擴大根治術(shù)并未給患者術(shù)后生活質(zhì)量帶來明顯不利影響。進展期胃癌N16清掃,能明顯改善術(shù)后生存率。據(jù)報道,即使在 N16淋巴結(jié)陽性者,若無明顯肝及腹膜轉(zhuǎn)移,行 N16清掃術(shù),術(shù)后 5年生存率可達 9%～ 23.7%,而僅做 D2術(shù),無 1例存活 3年以上。本組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率及 5年生存率有待進一步隨訪。

結(jié)合臨床經(jīng)驗,我們認為有下列情況時應(yīng)合并清掃 N16:①胃癌浸潤深度超過 T3或 T4;②病理為低分化型腺癌 ;③ N2、 N8、 N9、 N13、組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;④N16未融合成團,解剖上可行根治術(shù);⑤無遠處轉(zhuǎn)移征象。⑥要求術(shù)者 D2以上手術(shù)經(jīng)驗豐富,患者年齡宜在 70歲以內(nèi),手術(shù)比較安全。

[1] 王 巖.胃癌腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性分析[J].中華腫瘤雜志 ,2006,31(10):456-457.

[2] 詹文華.進展期胃癌根治行腹主動脈旁淋巴結(jié)術(shù)的臨床觀察[J].中國實用外科雜志 ,2005,12(5):321-322.

[3] 萬遠廉.消化道腫瘤外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:212-213.