解放軍第 305醫(yī)院心內科(北京 100017) 武效宏 陳士良 王小冬 楊 杰 劉曉靖 張金萍

非 ST段抬高急性冠脈綜合癥(NSTE-ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable angina,UA)和非 ST段抬高急性心肌梗死(Non-ST-segmentelevation myocardial syndrome,NSTEMI),是心內科常見的急危重癥,其病程發(fā)展快,不及時治療可發(fā)展為急性心肌梗死(Acute miocardial infarction,AMI),甚至猝死。雖然近年來廣泛開展了冠狀動脈重建治療,但相當一部分患者不能或不愿接受此項創(chuàng)傷性治療。目前內科治療多常規(guī)給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板、抗凝等綜合療法,但療效欠佳;是否能夠進行溶栓治療仍存在較大爭議。為此我們采用在常規(guī)治療基礎上加用小劑量長療程尿激酶治療 NSTEACS患者 76例,取得較好的臨床效果,現(xiàn)分析報告如下。

對象與方法

1 治療對象 篩選 2002年 1月至 2008年 7月在我院住院 NST E-ACS患者。入選條件:①靜息性心絞痛:靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛,持續(xù)時間在 20min以上,發(fā)病時間在 1周以內;②新近發(fā)生的心絞痛:發(fā)病時間在 2個月以內,心絞痛至少在 CCSⅢ級以上,日常體力活動顯著受限;③惡化性心絞痛:原有心絞痛病史,現(xiàn)發(fā)作頻率增加,發(fā)作后持續(xù)時間延長,發(fā)作的閾值降低;如發(fā)病時間在 2個月以內,心絞痛至少從 CCSⅠ級變?yōu)?CCSⅢ級。排除條件:①近期(2周內 )有活動性出血、手術、外傷等;②有凝血障礙者;③高血壓患者,血壓＞180/105mmHg或不能排除夾層動脈瘤者;④有出血性腦卒中史;⑤糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變;⑥妊娠婦女;⑦嚴重肝、腎功能障礙者。共有 76例患者符合上列條件。所有入選對象分為溶栓組和對照組。溶栓組:40例,其中男 23例 ,女 17例 ,年齡 67±8歲 ,CCS分級為 3.1±0.5級;對照組:36例,其中男 20例,女16例,年齡 69±7歲,CCS分級為 3.0±0.8級。 兩組患者在性別、比例、年齡、CCS分級及吸煙等危險因素方面無顯著性差異(均為 P＞ 0.05),詳見表 1。

表1 兩組臨床資料比較

表1 兩組臨床資料比較

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2 治療方法 兩組均常規(guī)口服抗心絞痛藥物:β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類降脂藥及血管緊張素轉換酶抑制劑等。小劑量尿激酶組在使用阿司匹林和低分子肝素的基礎上應用尿激酶 30萬 U/d加生理鹽水 100ml靜脈點滴,時間 30min,共 7～ 10d。 對照組低分子肝素和阿司匹林的使用方法和小劑量尿激酶組完全一致。

3 療效判斷 ①顯效:應用尿激酶后 24h內胸痛發(fā)作消失,下移的 ST段恢復≥50%或倒置的 T波恢復直立、雙向和偽改善的 T波再度倒置或雙向;②有效:胸痛發(fā)作頻率明顯減少,下移的 ST段恢復≥50%或倒置的 T波恢復直立、雙向和偽改善的 T波再度倒置或雙向;③無效:應用尿激酶后仍有頻繁的胸痛發(fā)作,心電圖無變化;④惡化:轉化為急性心肌梗死或死亡。

4 實驗室觀察 監(jiān)測治療前及療程結束后血小板計數(shù)(Plt)、凝血酶原時間(PT)、激活的部分凝血活酶時間(APT T)、纖維蛋白原(FIB)。

5 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料進行χ2分析,計量資料以均數(shù)±標準差s)表示,進行 t檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組治療前后療效比較 見表 2。溶栓組患者總有效率及顯效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

2 兩組治療前后凝血、纖溶活性比較 見表 3。溶栓前后 Plt、PT、APT T無明顯變化,溶栓組 FIB在治療后明顯下降(P＜0.05),對照組 FIB無明顯變化。

3 兩組并發(fā)癥比較 溶栓組有 3例(占 7.5%)出現(xiàn)輕度皮膚或黏膜出血,對照組為 2例(占 5.6%),兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組均未發(fā)生腦出血等嚴重并發(fā)癥。而相關文獻報道,大劑量尿激酶溶栓治療出血事件較多見[1,2]。

4 兩組心臟事件比較 治療第 10天對照組有 1例發(fā)生急性心肌梗死,溶栓組未出現(xiàn)急性心臟事件。

表2 兩組臨床療效比較

表3 兩組治療前后實驗室檢查指標變化

表3 兩組治療前后實驗室檢查指標變化

注:與本組治療前比較,* P＜0.05,** P＜0.01。

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討 論

NST E-ACS是介于穩(wěn)定性心絞痛和 AMI之間的綜合征,發(fā)病機制并不單一[3],除少數(shù)由于斑塊脂質浸潤急劇進展,使管腔明顯狹窄外,冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂,病變部位血栓形成及冠狀動脈痙攣為其發(fā)病的主要誘因,當血栓或者冠狀動脈痙攣不完全或間斷性阻塞冠狀動脈管腔時,臨床上表現(xiàn)為 NSTE-ACS,如完全閉塞則表現(xiàn)為 AMI,甚至猝死。

由于冠心病 NST E-ACS的發(fā)生機制較為復雜,血栓形成并非惟一機制,加之出血并發(fā)癥等,溶栓治療在UA的應用仍有爭議。近年來的一些觀察顯示[4],溶栓治療 UA并未獲得理想的效果;而另一些分組相對嚴格的小樣本研究結果則顯示[5,6],多次小劑量靜脈滴注溶栓劑治療 UA患者,可進一步改善患者的臨床癥狀和減少心臟事件的發(fā)生。國家“九五”攻關課題組[7]的研究結果認為,對于某些臨床上發(fā)病急驟而高危的不穩(wěn)定性心絞痛患者,小劑量 UK溶栓可能是有益的。因此,人們開始探索應用小劑量溶栓劑治療 NSTEACS。一些小樣本的臨床試驗表明[8～10]:有選擇性合理的溶栓治療可獲得臨床癥狀的改善,惡性事件的發(fā)生率并不增加。

本組研究表明,ST段的抬高和下移與冠脈血流有關,當冠脈血流輕度下降時可出現(xiàn) ST段下移,而血流嚴重下降甚至阻塞時,則出現(xiàn) ST段抬高。病理解剖證實兩者狹窄處均有血小板血栓及遠端微血栓形成,只不過后者更嚴重,因此 ST段下移的病例仍有冠脈內血栓形成。

本組研究顯示,在常規(guī)治療基礎上加用尿激酶治療 NSTE-ACS患者,心絞痛緩解率(包括顯效、有效)達 92.5%,明顯優(yōu)于對照組(63.8%);兩組各有數(shù)例出現(xiàn)輕度皮膚或黏膜出血,但無統(tǒng)計學意義,兩組均未出現(xiàn)腦出血等嚴重并發(fā)癥;對照組發(fā)生 1例急性心肌梗死,而溶栓組未出現(xiàn)急性心臟事件。溶栓前后對照組的血小板計數(shù)(Plt)、凝血酶原時間(PT)、激活部分凝血活酶時間(APT T)未發(fā)生顯著變化、溶栓組的血小板計數(shù)(Plt)、凝血酶原時間(PT)、激活的部分凝血活酶時間(APT T)未發(fā)生顯著變化,但纖維蛋白原(FIB)明顯下降,表明在應用低分子肝素的基礎上,使用小劑量尿激酶溶栓治療未發(fā)生凝血功能異常,且出現(xiàn)纖溶亢進。以上結果表明,連續(xù)應用數(shù)天小劑量尿激酶溶栓治療 NST E-ACS安全可靠,且優(yōu)于常規(guī)內科治療。

本研究與早期溶栓治療相比,臨床療效存在較大差異,考慮與以下因素有關:①某些 NSTE-ACS患者的血管局部不同程度地存在紅色血栓,主要集中在血小板血栓的兩端,起固定作用。應用小劑量溶栓劑有助于溶解其頭部和尾部紅色血栓,使白色血栓充分暴露于血循環(huán)中,易于崩解減少血管閉塞的程度,從而減少急性心肌梗死(AM I)和頻繁心絞痛的發(fā)生。②溶栓劑雖可激活血小板聚集和凝血酶活性,但其具有劑量依賴關系。由于減少了溶栓劑量,同時溶栓前加強了抗血小板和抗凝血酶治療,使溶栓劑增加凝血活性的作用減少,使大劑量溶栓劑增加 AM I發(fā)生率的情況得到糾正。③NSTE-ACS患者冠狀動脈血栓形成多在斑塊破裂出血基礎上誘發(fā)局部血小板聚集,形成不全阻塞,血栓形成是一連續(xù)性的亞急性過程,具有反復性和進行性特點,小劑量溶栓劑多次靜脈滴注可減少新鮮血栓的發(fā)生率。

綜上,小劑量尿激酶溶栓治療,聯(lián)合充分抗血小板、抗凝血酶及其他常規(guī)抗心絞痛藥物治療 UA,可以改善臨床癥狀,且不增加惡性事件的發(fā)生率,具有一定的可行性,對于不能或不愿接受介入治療的患者是一種值得選擇的方法。本組例數(shù)較少,尚需大型臨床實驗驗證。

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